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Vorgeschichte: Der Fall beschreibt den Krankheitsverlauf eines 61-jährigen Patienten, der sich initial aus einem Zustand relativen Wohlbefindens heraus mit einer rasch progredienten, aggressiven, disseminierten Polyarthritis vorstellte. Die Anamnese des Patienten ergab eine präexistente allergische Diathese mit chronischer Polyposis nasi. Kurz vor der Erstmanifestation der Polyarthritis war eine pulmonologische Therapie mit Dupilumab (Dupixent) eingeleitet worden, welche sich als schlecht verträglich erwies und mit einer ausgeprägten Ödemneigung einherging. Zudem bestand eine Colitis ulcerosa, die sich zum Zeitpunkt der Erstvorstellung in einer jahrelangen Remission unter der Therapie mit Mesalazin befand.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Im Rahmen der Krankheitsprogression entwickelte sich trotz intensiver immunmodulierender Therapie ein ausgeprägter entzündlicher Weichteilmantel (Pannusgewebe) mit Ummauerung und Bedrängung der rechtsseitigen Vertebralarterie. Dies führte konsekutiv zu thrombembolischen Apoplexien im hinteren Stromgebiet.

Diagnostik:

Labor:

• dtl. humorale Entzündungsaktivität, CRP bis 120 mg/dl
• Gelenkpunktat Kniegelenk > 8.000 Zellen/ µl
• Immun- und Infektserologie: negativ
• HLA-B27: positiv

Histologie: Nasenschleimhaut: unspezifisch ohne Nachweis von Granulomen oder Angiitis

Bildgebende Verfahren: Sonographie, Computertomographie und Endoskopie zum Focus- und NPL-Ausschluss

Kennzeichnend: MRT-Verlauf HWS bzw. cMRT mit Angiographie

Therapie: Aufgrund der bestehenden Vorerkrankungen, der Positivität für HLA-B27 und des klinischen Phänotyps mit unter anderem DIP-Arthritiden wurde initial eine CED-assoziierte Spondyloarthritis bzw. eine Psoriasisarthritis sine Psoriasis diagnostiziert. Jedoch zeigte sich unter der initialen Therapie mit Methotrexat (MTX) und Adalimumab, sowie im weiteren Verlauf unter MTX und Secukinumab, keine ausreichende klinische Wirkung. Trotz der bekannten Assoziation zwischen Secukinumab und der Exazerbation entzündlicher Darmerkrankungen wurde unter Abwägung des Risiko-Nutzen-Profils angesichts des schweren Verlaufs die Therapie eingeleitet.

Radiologisch wurde die entzündliche Veränderung der Vertebralarterie als lokale (Großgefäß-) Vaskulitis beschrieben, während die entzündliche Weichteilreaktion an der Halswirbelsäule als RA-typisches Pannusgewebe eingeordnet wurde. Dies legte nahe, dass neben der vermuteten Psoriasisarthritis-Komponente weitere immunologische Mechanismen vorlagen. Infolge des ausbleibenden Therapieerfolgs unter Secukinumab wurde die Therapie auf Tocilizumab umgestellt.

Weiterer Verlauf: Unter der Kombinationstherapie aus MTX, Tocilizumab, Sulfasalazin (statt Mesalazin) und einer im Verlauf reduzierten Kortikosteroidgabe stellte sich eine stabile Remission ein. Diese ist mittlerweile seit drei Jahren unter regelmäßigen MRT-Kontrollen bestätigt. Der Fall unterstreicht, dass der monoklonale IgG4-Antikörper Dupilumab bei Psoriasis oder verwandten Entitäten nur mit Vorsicht und nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung eingesetzt werden sollte. Wir gehen davon aus, dass der Einsatz von Dupilumab eine ätiologische Ursache der weiteren Komplikationen war und daher einer kritischen Neubewertung im individuellen Behandlungskontext bedarf.

Quellenangaben: 1 eigener Patientenfall.