¹Klinik für Innere Medizin II, Rheumatologie, Halle/Saale
²Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Halle/Saale

Text

Vorgeschichte: Dieser Fall handelt von einer 70-jährigen Patientin mit seit 20 Jahren bekannter seropositiver rheumatoider Arthritis (RA). Die Titer von Rheumafaktor und CCP-Antikörpern waren allzeit stark erhöht. Über viele Jahre stand eine polyarthritische Aktivität im Vordergrund, welche mit Methotrexat (MTX) und verschiedenen Biologika behandelt wurde.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Rückblickend zeigte die Patientin 10 Jahre nach Erstdiagnose der RA erstmalig eine persistierende Heiserkeit. Im weiteren Verlauf traten Stridor und Dyspnoe hinzu, welche sich im Verlauf von weiteren 10 Jahren massiv progredient zeigten, sodass die Patientin Erstickungsanfälle mit Panikattacken bei schon geringer körperlicher Belastung erlitt.

Diagnostik: Initial erfolgte klinisch sowie bildgebend der Ausschluss einer RA-assoziierten Lungenfibrose. Die kardiale Diagnostik (TTE, EKG, BNP) verblieb unauffällig. Es zeigte sich röntgenologisch eine subglottische Trachealstenose (12 mm), die für lange Zeit als ursächlich für die gebotene Symptomatik angesehen wurde. Während des Symptomprogresses blieb die Trachealstenose unverändert, sodass die Patientin laryngoskopiert wurde. Hier stellte sich im Verlauf mehrerer Jahre in den Kontrollaufnahmen eine zunehmende Abduktionsstörung der Stimmlippen mit deutlich verengter Stimmritze im Rahmen einer Ankylose der Cricoarytenoidgelenke dar. Als dafür ursächlich kommt am ehesten eine persistierende Arthritis der Crycoarytenoidgelenke in Betracht, welche eine seltene laryngeale Manifestation bei einer RA ist. Computertomografisch ließ sich der Verdacht aufgrund von Bewegungsartefakten bei der Aufnahme nicht endgültig beweisen. Die Prävalenz einer laryngealen Manifestation bei RA-Patientinnen lag bei 59% [1]. Differentialdiagnostisch muss bei Heiserkeit und Stridor bei RA auch an Bamboo-Nodes [2], atypische Infektionen [3] und ein sekundäres Sjögren-Syndrom [4] gedacht werden.

Therapie: Neben der immunmodulatorischen Basistherapie aus MTX und Rituximab (über die letzten 5 Jahre) erhielt die Patientin zuvor Kombinationstherapien bestehend aus MTX plus Adalimumab, Etanercept und Tocilizumab. Nach laryngoskopischer Stellung der Verdachtsdiagnose wurde eine topisch-inhalative Therapie mit Budesonid sowie regelmäßige Atemtherapie verordnet. Interventionelle bzw. operative Eingriffe wie eine Laterofxiation oder partielle Chordektomie wurden von der Patientin aufgrund der Sorge vor postinterventionellen Komplikationen abgelehnt.

Weiterer Verlauf: Die Patientin stellte sich einen Monat nach Beginn der topisch-inhalativen Therapie erneut zur laryngoskopischen Verlaufskontrolle vor. Hier zeigte sich eine unveränderte Abduktionsstörung der Stimmlippen, jedoch gab die Patientin eine subjektive Besserung der Dyspnoe und des Stridors vor. Interventionelle Eingriffe lehnte die Patientin weiterhin ab. Eine zwingende Indikation zur Umstellung der Basistherapie ergab sich aus klinischen sowie paraklinischen Aspekten nicht.

References

[1] Geterud A. Rheumatoid arthritis in the larynx. Scand J Rheumatol. 1991;20(3):215. DOI: 10.3109/03009749109103025
[2] Hilgert E, Toleti B, Kruger K, Nejedlo I. Hoarseness due to bamboo nodes in patients with autoimmune diseases: a review of literature. J Voice. 2008 May;22(3):343-50. DOI: 10.1016/j.jvoice.2006.10.009
[3] Kobak Ş, Yılmaz H, Güçlü O, Öğretmen Z. Severe candida laryngitis in a patient with rheumatoid arthritis treated with adalimumab. Eur J Rheumatol. 2014 Dec;1(4):167-9. DOI: 10.5152/eurjrheumatol.2014.140001
[4] Donaldson M, Epstein J, Villines D. Managing the care of patients with Sjögren syndrome and dry mouth: comorbidities, medication use and dental care considerations. J Am Dent Assoc. 2014 Dec;145(12):1240-7. DOI: 10.14219/jada.2014.83