Text

Fragestellung: Explosionsverletzungen der oberen Extremität stellen aufgrund der Kombination aus komplexen Weichteilschäden, Gefäßschäden und knöchernen Verletzungen eine erhebliche rekonstruktive Herausforderung dar. Ziel dieser Arbeit ist es, zu zeigen, inwieweit durch ein konsequentes, mehrzeitiges operatives Vorgehen eine funktionelle Wiederherstellung bis hin zur militärischen Dienstfähigkeit erreicht werden kann.

Methodik: Im Folgenden wird der Fall eines 24-jährigen Soldaten mit einer Sprengverletzung der linken oberen Extremität im Einsatz vorgestellt. Die initiale notfallchirurgische Versorgung erfolgte durch eine Partnernation im Einsatzland. Am Folgetag konnte der Patient mittels Lufttransport nach Deutschland verlegt werden. Es bestanden unter anderem eine komplexe Amputationsverletzung der linken Hand und des distalen Unterarms.

Ergebnisse: Bei Aufnahme in Deutschland zeigte sich eine Amputationsverletzung der Digiti 3 bis 5 sowie des Schaftes des Os metacarpale III und eine komplette Amputation des Os metacarpale 4 und 5. Des Weiteren zeigte sich eine komplexe Fraktur des Digiti II und der Handwurzel. Primär erfolgten ein radikales Débridement, eine Thrombektomie der A. ulnaris und A. radialis sowie die Amputation des Digitus II auf Höhe des MCP-Gelenks mit temporärer Defektdeckung. Im weiteren Verlauf wurden programmierte Revisionseingriffe mit konsekutivem Débridement durchgeführt. Ergänzend erfolgte die Rekonstruktion der Sehne des Flexor pollicis longus (FPL). Bei persistierendem Weichteildefekt kamen wiederholt VAC-Therapien zur Wundkonditionierung zum Einsatz, gefolgt von der definitiven Defektdeckung mittels freiem vaskularisiertem fasziokutanem anterolateralem Oberschenkellappen (ALT).

Im Verlauf zeigte sich eine reflektorische Radialduktion der Hand. Wodurch eine sekundäre funktionelle Rekonstruktion mit Tenolyse der FPL-Sehne, Tenotomie sowie dynamischer Sehnenumlenkung unter Verwendung der Sehne des M. extensor carpi radialis brevis erforderlich war. Sechs Monate nach dem Trauma erfolgte die Vorstellung zur Planung einer prothetischen Versorgung, initial mittels mechanischer Prothese.

Im Langzeitverlauf zeigte sich eine kontinuierliche funktionelle Verbesserung. Vier Jahre nach dem Trauma bestand eine uneingeschränkte funktionelle Einsetzbarkeit der betroffenen Extremität auch ohne Prothese. Militärische Tätigkeiten können vollumfänglich durchgeführt werden.

Schlussfolgerung: Explosionsverletzungen der oberen Extremität erfordern ein konsequentes, stadiengerechtes und interdisziplinäres Behandlungskonzept zwischen Unfallchirurgie, plastischer Chirurgie und Handchirurgie mit radikalem Débridement und anschließender mehrzeitiger Rekonstruktion. Der vorliegende Fall zeigt, dass selbst nach schwersten thermomechanischen Kombinationsverletzungen die Wiederherstellung einer hochfunktionellen Resthand erreichbar ist. Die Rückkehr in den militärischen Dienst stellt auch in komplexen Fällen ein realistisches und anzustrebendes Therapieziel dar.