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Vorgeschichte: 9-jährige, bisher gesunde Patientin mit unauffälliger Familienanamnese bzgl. rheumatischer Erkrankungen.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Vorstellung mit remittierendem Fieber seit 20 Tagen, zusätzlich seit mehreren Wochen zunehmende Gottron-Papeln sowie palmare squamöse Erytheme („reverse Gottron sign“), heliotropes Exanthem, faziales Erythem, schmerzhafte enorale Aphthen, Arthritis in den Knie- sowie Fingergelenken.

Diagnostik: Laborchemisch Lympho- (0,98 G/l) und Thrombopenie (107 G/l) im Blutbild, milde Erhöhung von CK (351 U/l), LDH (666 U/l), GOT (501 U/l), GPT (205 U/l) und von-Willebrand-Faktor-Antigen (287%), Ferritin-Erhöhung auf 1.403 ng/ml. Nachweis hochtitriger anti-MDA5-Antikörper, mäßige Erhöhung von IL-18 (658 pg/ml, Ref ≤ 175 pg/ml) und S100A8/A9 (7.139 ng/ml; Ref. ≤ 1.100 ng/ml). Zudem im MRT Nachweis einer symmetrischen Myositis mehrerer Ober- und Unterschenkelmuskeln sowie Beteiligung der Subkutis. Im CMAS 48/52 Punkte. Normale CO-Diffusion in der Lungenfunktionsuntersuchung. In der Knochenmarkspunktion Nachweis fokaler Hämophagozytose.

Therapie: Bei Erstdiagnose einer MDA5-positiven Juvenilen Dermatomyositis mit V.a. beginnende Makrophagenaktivierung initial Therapie mit Methylprednisolon-Stoß + i.v.-Immunglobuline + Methotrexat.

Weiterer Verlauf: Nach Entfieberung und Besserung der laborchemischen Parameter auf die Stoßtherapie im kurzfristigen Verlauf erneut hohes Fieber und massiver Anstieg von Ferritin (max. 9.890 ng/ml) und IL-2R (2.951 U/ml), zudem Abfall der Thrombozyten (min. 78 G/l), Lymphozyten (min. 0,6 G/l), des Fibrinogens (min. 103 mg/dl) und Anstieg der AST (max. 1.130 U/l) sowie der Triglyceride (max. 192 mg/dl), vereinbar mit einem Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS). Intensivierung der immunsuppressiven Therapie zunächst mit Steroiden, Anakinra und CSA, bei unzureichendem Ansprechen Erweiterung um Ruxolitinib. Nach zehn Tagen schließlich Entfieberung und klinische Besserung bei anhaltend erhöhten humoralen Inflammationsparametern. Weitere Komplizierung des Verlaufs durch Posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom (PRES) mit Krampfanfällen bei medikamenteninduzierter Hypertonie sowie a.e. medikamenteninduzierter massiver CK- und gGT-Anstieg und Abszessentwicklung bei subkutaner Anakinra-Applikation. Umstellung der Medikation von CSA auf Tacrolimus von Ruxolitinib auf Tofacitinib und von Anakinra auf Canakinumab. Erst nach zusätzlicher Gabe von Rituximab nach mehreren Wochen langsamer und anhaltender Abfall von Ferritin und Normalisierung der Laborwerte nach etwa zweieinhalb Monaten.

Schlussfolgerung: Das MAS stellt eine sehr seltene, aber schwerwiegende Komplikation einer Juvenilen Dermatomyositis dar. Es sind nur wenige Fälle in der Literatur beschrieben, im Vergleich zum MAS bei systemischer Juveniler Arthritis (sJIA) scheint das Therapieansprechen langsamer zu sein und eine intensive immunsuppressive Kombinationstherapie zu erfordern. Interessant in diesem Zusammenhang auch die im Vergleich zum sJIA-MAS nur gering ausgeprägte Erhöhung von IL-18 und CXCL-9, welche möglicherweise auf eine differente Immunpathogenese hindeutet.