Text

Vorgeschichte: Die erste Vorstellung des zu diesem Zeitpunkt 59 Jahre alten Patienten erfolgte 2022 zur Mitbeurteilung einer therapierefraktären Oligoarthritis bei vorbekannter axialer Spondylarthritis/Psoriasisarthritis. Zuvor waren diverse Basistherapien (Methotrexat, Leflunomid, TNF-alpha-Blocker, IL-17-Blocker) seit 2014 erfolgt. Im Rahmen einer Kniegelenkspunktion konnte als Ursache der therapierefraktären Arthritis eine Infektion mit Tropheryma whipplei nachgewiesen werden. Anhalte für eine gastrointestinale oder neurologische Beteiligung zeigten sich in der weiteren Diagnostik nicht. Unter einer daraufhin eingeleiteten antibiotischen Therapie mit zunächst Ceftriaxon sowie im Anschluss Trimethoprim-Sulfamethoxazol über 12 Monate zeigte sich eine komplette Remission (für weitere Details der Erstmanifestation möchten wir auf Ruffer et al. [1] verweisen).

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Unklare Oligoarthritis

Diagnostik: Die Wiedervorstellung des Patienten in unserer Klinik erfolgte im August 2025 mit einer massiven Gonarthritis beidseits und Arthritis des linken OSG sowie CRP-Werten von 234 mg/l. Seit 09/2023 war die antibiotische Therapie beendet. Eine immunsuppressive Basistherapie bei zuvor diagnostizierter axSpA/PsA bestand nicht. Es erfolgte eine Kniegelenkspunktion mit erneut PCR-Nachweis von Tropheryma whipplei DNA. 01/2024 war die PCR im Rahmen einer erneuten Kniegelenkspunktion negativ ausgefallen. Es wurde eine antibiotische Therapie mit Ceftriaxon für 14 Tage durchgeführt. Auch erfolgte eine intraartikuläre Gabe von 40 mg Triamcinolon. Aufgrund des Rezidivs wurde im Anschluss die Therapie mit Hydroxychloroquin 2x200 mg/d und Doxycyclin 2x100 mg/d fortgeführt und für min. 12 Monate empfohlen (Moos et al. [2]). Nach Abschluss der i.v. Antibiose entließen wir den Patienten in die Häuslichkeit. 4 Wochen später erfolgte eine erneute Aufnahme des Patienten mit erneuter Gonarthritis und nun Ruptur einer großen Bakerzyste. Begleitend bestanden erneut eine Sprunggelenksarthritis, eine Ellenbogen- und Handgelenksarthritis. Diagnostisch erfolgte wie zuvor eine Kniegelenkspunktion mit PCR-Nachweis von Tropheryma whipplei. Anhalt für eine Beteiligung weiterer Organsysteme zeigte sich nicht. Aufgrund des therapierefraktären Verlaufs mit erneutem Keimnachweis entschieden wir uns für einen Wechsel der i.v. Antibiose auf Meropenem für 14 Tage. Hierunter kam es jedoch nicht zu einem Rückgang der Beschwerden oder der Inflammationsparameter. Aufgrund des fehlenden Therapieansprechens trotz mehrfachem Erregernachweis entschieden wir uns zur Durchführung einer Synovialbiopsie durch unsere orthopädischen Kollegen. Mikrobiologisch konnten in 2 Gelenkpunktaten mittels PCR Tropheryma whipplei DNA nachgewiesen werden, die Synovialbiopsie zeigte sich hingegen unauffällig. In einem der zwei Gelenkpunktate konnten zudem in der Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FiSH) vereinzelte Stäbchen positiv in der FISH mit der Tropheryma whipplei spezies-spezifischen Sonde nachgewiesen werden (Analysen durch Institut für Med. Mikrobiologie und Virologie Konsiliarlabor Tropheryma whipplei Prof. Dr. med. Annette Moter Universität Leipzig).

Therapie: Aufgrund der nur geringen Erregerlast in der ergänzenden Diagnostik im Referenzlabor entschieden wir uns aufgrund der weiterhin ausgeprägten Klinik des Patienten und Inflammationsparameter zur Einleitung einer additiven immunsuppressiven Therapie mit dem IL-17A/F Inhibitor Bimekizumab. Hierunter zeigte sich ein sofortiges Ansprechen der Arthritis sowie ein adäquater Abfall der Inflammationsparameter.

Weiterer Verlauf: Unter der Kombinationstherapie mit aktuell Bimekizumab und Hydroxychloroquin/Doxycyclin zeigte sich zuletzt ein asymptomatischer Patient ohne Anhalt für eine manifeste Arthritis.

In Zusammenschau der Befunde berichten wir hier einen Patientenfall, bei dem neben einem Morbus Whipple zeitgleich eine aktive Spondylarthritis mit peripherer Manifestation/Psorasisarthritis bestand. In der ausführlichen Diagnostik konnte eine weiterhin aktive Infektion mit Tropheryma whipplei nicht sicher ausgeschlossen werden. Erst das klinische und laborchemische Ansprechen des Patienten auf den IL-17A/F-Inhibitor Bimekizumab bestätigte unseren Verdacht einer zeitgleich aktiven entzündlich-rheumatischen Grunderkrankung.

Offenlegungserklärung: I. Kötter: Vortrags- und Beratungshonorare: Abbvie, Amgen, Boehringer, GSK, Janssen, Lilly, Medac, Novartis, Pfizer, Sobi, UCB. A. Flöge: Vortrags- und Beratungshonorare: Abbvie, Novartis, UCB, Janssen. S. Mirold gibt an, dass kein Intressenkonflikt besteht.

References

[1] Ruffer N, Holzer MT, Gkanatsas Y, Schinglerová I, Boro D, Krusche M, Kötter I. Chronische Tropheryma-whipplei-Infektion: Eine wichtige Differentialdiagnose der therapierefraktären Polyarthritis [Chronic Tropheryma whipplei infection: an important differential diagnosis of refractory polyarthritis]. Z Rheumatol. 2023 Dec;82(10):885-891. German. DOI: 10.1007/s00393-022-01194-5
[2] Moos V, Krüger J, Allers K, Moter A, Kikhney J, Kühl AA, Loddenkemper C, Stroux A, Schinnerling K, Schneider T. Oral treatment of Whipple's disease with doxycycline and hydroxychloroquine versus intravenous therapy with ceftriaxone followed by oral trimethoprim-sulfamethoxazole in Germany: a phase 2/3, prospective, open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2025 Jul;25(7):788-800. DOI: 10.1016/S1473-3099(24)00797-7