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Vorgeschichte: Aufnahme eines 44-jährigen Patienten wegen mehrwöchiger, zuletzt erheblich zunehmender, immobilisierender Schmerzen der Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlung ins Becken und ausgeprägter lumbaler Steifigkeit der Wirbelsäule. Schmerzen geringerer Intensität bestanden auch im Bereich der Halswirbelsäule. Keine Arthralgien oder Schwellungen peripherer Gelenke. Bekannte Akne mit anamnestisch undulierender Ausprägung. Keine Augensymptomatik. Keine familiäre rheumatische Disposition. Sozialanamnese: Arbeiter im Straßenbau.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Die Wirbelsäule und die Ileosacralgelenke (ISG) waren beidseits (bds.) deutlich klopfschmerzhaft, das Sternum/die Sternoclavikulargelenke (SCG) bds. leicht druckdolent. Es lagen keine peripheren Arthritiden vor. Ferner zeigte sich ein kariöser Zahnstatus. An Brust und Rücken fanden sich zahlreiche Papulopusteln, Komedonen, Papeln, Papulonoduli und Noduli, passend zu einer Acne conglobata. Der weitere orientierend internistische Untersuchungsbefund blieb unauffällig. Körpergröße: 178 cm, Gewicht: 95 kg, Schmerz: 10/10.

Diagnostik: Labor: CRP 180 mg/l, deutlich erhöht. HLA B27 negativ.Immun- und Infektionsserologie ohne Auffälligkeiten. Eisenmangel-Anämie.Blutkultur: Nachweis grampositiver Kokken, später als Staphylococcus pettenkoferi identifiziert.

MRT der LWS (externe Untersuchung), 09.03.2026: Knochenmarködem os Ileum und os sacrum rechts, links geringer ausgeprägt sowie im Bereich der Wirbelkörper Th12/L1. Zudem Ödem der Zwischenwirbelscheibe L3/L4 ohne Destruktionen der benachbarten Grund- und Deckplatten (Abbildung 1 [Abb. 1]).

Ganzkörper-CT, 13.03.2026: Postentzündliche Veränderungen der Wirbelsäule und ileosacral sowie des Sternums. Spondylodiszitisverdacht aufgrund deutlicher Unregelmäßigkeiten der Deck- und Grundplatte im Segment HWK 7/BWK 1 und diskreter Imbibierung des paravertebralen Fettgewebes. Thorakoabdominell im Übrigen kein akuter Entzündungsfokus. (Abbildung 2 )[Abb. 2]

Sternum-MRT, 16.03.2026: Ödeme an den Sternoclavikulargelenken bds., rechts führend sowie am Costoclaviculargelenk der 5. Rippe linksseitig mit begleitendem Signalabfall in der T1-Sequenz und flauer Kontrastmittel (KM)- Aufnahme dort, vereinbar mit einer adulten chronisch nicht-bakteriellen Osteitis (CNO).

HWS-MRT, 17.03.2026: Knochenödem mit diskretem KM-Enhancement rechtsseitig an Grund- und Deckplatte der Segmente HWK 7/BWK 1 sowie an den artikulierenden Flächen der Unkovertebral-Gelenke auf Höhe HWK 2/3, fragliche Mitreaktion der Bandscheibe HWK 7/BWK 1 (Abbildung 3 [Abb. 3]).

Photon-Counting-CT, 17.03.2026 CT-morphologisch Sklerosierungen sowie erosive Veränderungen am Manubrium sterni unter Mitbeteiligung der SCG bds. sowie des 1. Costosternalgelenks, am ehesten chronisch-entzündlich, mit CNO vereinbar (Abbildung 4 [Abb. 4]). Knochen-Ödem-Zonen (grün), sternal.

CT- gesteuerte Punktion Sternum, 18.03.2026: Punktion im Bereich der Ödem-Zone zur Histologie-Gewinnung (Abbildung 5 [Abb. 5]).

Sternum-Biopsie, Histopathologie:Knochenstanzzylinder, 5mm x 2mm: ausgedehnte Markraumnekrosen mit schütterer chronischer und resorptiver Entzündungsreaktion nebst geringer Fibrose des miterfassten Periosts mit spärlich angrenzendem periostalen Weichgewebe sowie aufgelagertem Blutkoagel. Die Befunde sind bei entsprechender Klinik gut mit einer chronisch nicht-bakteriellen Osteitis (CNO) vereinbar. Kein Anhalt für Malignität. Kein Anhalt für eine eitrige Osteomyelitis. (Abbildung 6a [Abb. 6] und 6b [Abb. 6])

Therapie: In Anlehnung an die aktuelle CNO-Leitlinie [1] stellten wir aufgrund ausgeprägter Inflammation die Indikation zur Einleitung einer TNFa-Blocker-Therapie. Die erste Applikation erfolgte am 19.03.2026. Die Indikation zur Einleitung einer Pamidronat-Therapie wurde ebenfalls gestellt, der Therapiestart musste aber wegen des desolaten Zahnstatus (Befund der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgie, RUB-JWK) zunächst zurückgestellt werden. Eine zeitnahe zahnärztliche Sanierung ist zuvor erforderlich. Ferner Fortsetzung der ambulant bereits begonnenen NSAR-Medikation sowie Start einer Azithromycin-Antibiotika-Therapie bei ausgedehnter Acne conglobata.

Weiterer Verlauf: Im Rahmen einer kurzfristigen ambulanten Verlaufsuntersuchung 7 Tage nach Therapiestart zeigten sich die Hauteffloreszenzen weniger erhaben, noch moderat gerötet, kaum noch pustulös. (Abbildung 7a [Abb. 7] und 7b [Abb. 7]). Ebenfalls deutliche Linderung der Schmerzen des Achsenskeletts. CRP deutlich rückläufig.Zusammenfassend diagnostizierten wir eine CNO im Bereich der vorderen Brustwand, der HWS, des Os Ileum und Os Sacrum. Die Manifestationen imponierten unter dem klinischen, laborchemischen und radiologischen Anschein (Mimikry) einer bakteriellen Spondylodiszitis, diese Arbeitshypothese bestätigte sich im Verlauf jedoch nicht. Begleitend lag eine ausgedehnte Acne conglobata vor.

Offenlegungserklärung: Offenlegungserklärung: G. Aßmann: regelmäßige Vortragstätigkeit für Pfizer, Novartis, BMS und Boehringer-Ingelheim. Die übrigen Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

References

[1] Assmann G, Klemm PCM, Hedrich C, Girschick H, Winter EM. Diagnose und Therapie der chronischen nicht-bakteriellen Osteitis und des SAPHO-Syndroms : Implikationen der aktuellen Konsensempfehlungen einer internationalen Expertenkommission für die deutsche Rheumatologie [Diagnosis and treatment of chronic nonbacterial osteitis (CNO) and SAPHO syndrome : Implications of the current consensus recommendations of an international commission of experts for German rheumatology]. Z Rheumatol. 2026 Mar;85(2):93-105. German. DOI: 10.1007/s00393-025-01741-w