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Vorgeschichte: Eine 31-jährige, aus Somalia stammende Patientin wurde mit einer seit vier Jahren bestehenden progredienten, schmerzhaften Monarthritis des linken Kniegelenks stationär in unsere Klinik durch den behandelnden Rheumatologen eingewiesen. Relevante Vorerkrankungen waren nicht bekannt.

Eine externe MRT-Untersuchung hatte eine fortgeschrittene destruierende Arthritis nachgewiesen. Differentialdiagnostisch wurde extern eine pigmentierte villonoduläre Synovialitis in Betracht gezogen, so dass zur weiteren Abklärung eine Athroskopie mit Probeentnahme zur mikrobiologischen und histologischen Diagnostik durchgeführt wurde. Die Gramfärbung und Kultur auf konventionelle bakterielle Erreger zeigten ein negatives Ergebnis, der histopathologische Befund erbrachte eine granulomatöse Synovialitis ohne Nachweis von Nekrosen, in der Ziehl-Neelsen Färbung konnten keine säurefesten Stäbchen histopathologisch nachgewiesen werden. Die molekularpathologische Untersuchung (PCR) auf DNA von M. tuberculosis der formalinfixierten Gewebeprobe erbrachte keinen Erregernachweis. Der Befund wurde abschließend pathologisch am ehesten als Manifestation einer Sarkoidose gewertet.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Chronische destruierende Gonarthritis links.

Diagnostik: Klinisch zeigte sich isoliert nur das linke Kniegelenk synovitisch geschwollen. Laborchemisch waren die Entzündungsparameter (CRP 42 mg/l, BSG 70 mm/h) erhöht, die immunserologische Diagnostik war erneut unauffällig. Die HBV-, HCV- und HIV-Serologie erbrachten unauffällige Ergebnisse, der TBC-Elispot war positiv. In der Arthrosonographie bestand eine ausgedehnte, z.T. organisierte Kapseldistension des linken Kniegelenks. Die Synoviaanalyse des eitrig imponierenden Gelenkergusses ergab eine Zellzahl mit 16.000 Leukozyten/µl, 90% Granulozyten, und keinen Kristallnachweis. Mikroskopisch gelang in der mikrobiologischen Diagnostik der Nachweis von vereinzelt gelagerten säurefesten Stäbchen, die PCR auf DNA von M. tuberculosis zeigte ein positives Ergebnis.

Somit konnte erst die spezifische Diagnostik der nativen Synovia die im biographischen, klinischen und histomorphologischen Kontext zu erwägende Diagnose einer tuberkulösen Arthritis definitiv sichern. Ergänzend konnte CT-graphisch kein Anhalt für eine aktive pulmonale TBC-Infektion nachgewiesen werden. Eine forcierte Sputumdiagnostik an drei Folgetagen erbrachte mikroskopisch und in der PCR unauffällige Ergebnisse.

Therapie: Es wurde gemäß den gültigen Leitlinien eine 4-fache tuberkulostatische Therapie mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol begonnen.

Weiterer Verlauf: Nach einer interdisziplinären Diskussion wurde dem Wunsch der Patientin entsprochen, das Ansprechen auf die tuberkulostatische Therapie abzuwarten und vorerst auf eine operative Synovektomie zu verzichten. Es erfolgte eine zweite Parazenthese des Gelenks um hierdurch eine möglichst starke Reduktion des infektiösen Ergusses zu erreichen.

Offenlegungserklärung: Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.