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Vorgeschichte: Eine 53-jährige Patientin mit bekannter limitierter systemischer Sklerose (anamnestisch ausschließlich Raynaud Syndrom, ohne systemische Therapie) präsentierte sich mit progredienten Gelenkschmerzen und Schwellungen, oralen Aphten, Fieber und Schüttelfrost seit ca. 1,5 Wochen. Eine probatorische Dexamethasongabe hatte keine Besserung gebracht. 2 Wochen zuvor bestanden Halsschmerzen und ein vaginaler Aussfluss, in dem Streptococcus pyogenes nachgewiesen werden konnte. Eine orale Cephalosporintherapie war zum Zeitpunkt der Aufnahme bereits eingeleitet worden.

Leitsymptom bei Krankheitsmanifestation: Mehrere geschwollene und stark druckschmerzhafte Gelenke, v.a. Sprunggelenk links, Knie links, beide Handgelenke, schmerzhafte orale Aphten, Fieber 38,5 Grad.

Diagnostik: Eine erste Gelenkpunktion zeigte eine klare Synovialflüssigkeit mit erhöhter Zellzahl (13.000 Zellen, überwiegend polymorphonuklear). Eine mikrobiologische Analyse war nicht erfolgt, Blutkulturen waren negativ. Die initiale Verdachtsdiagnose war daher eine Polyarthritis im Rahmen der bekannten Kollagenose. Aufgrund der hohen CRP- und PCT- Werte wurde die Antibiose trotzdem eskaliert. In einer erneuten Gelenkpunktion konnte mittels PCR Streptococcus pyogenes-DNA nachgewiesen werden. Im Rachenspülwasser gelang zudem der Nachweis von HSV-DNA (ca. 4 Mio. Kopien/ml).

Therapie: Unter der i.v. Antibiose mit Cefuroxim konnte eine Besserung der Symptomatik und ein Rücklauf der Entzündungszeichen erreicht werden. Gleichzeitig wurde eine Therapie mit Aciclovir i.v. eingeleitet.

Weiterer Verlauf: Eine therapeutische arthroskopische Gelenkspülung wurde von der Patientin abgelehnt, ebenso wie eine MRT zur Beurteilung eines Knochenbefalls. Eine i.v. Antibiose über den empfohlenen Zeitraum von mindestens 12–14 Tagen ohne Knochenbefall wurde ebenso abgelehnt, sodass die Patientin sich gegen ärztlichen Rat unter oraler Moxifloxacin Therapie entlassen hat.

Arthritiden sind häufige Manifestationen bei Patientinnen mit einer Kollagenose und die Differenzierung einer septischen Arthritis mit polyarthritischem Befall bei antibiotisch vortherapierten Patienten kann sich schwierig gestalten. Wir stellen hier einen Fall einer Patientin mit limitierter systemischer Sklerose ohne Dauertherapie und akuten Arthritiden septischer Genese im Zusammenhang mit einem urogenitalen Infekt und eine HSV-Reaktivierung vor. Entscheidend in der Stellung der richtigen Diagnose war hier eine erweiterte Diagnostik des Gelenkpunktats inklusive PCR bei antibiotischer Vorbehandlung, der gleichzeitig vorliegende Urogenitalinfekt und die anamnestischen Hinweise auf Verschlechterung nach Glukokortikoidgabe. Dieser unterstreicht zudem, wie wichtig die Krankheitseinsicht der Patienten für eine optimale Therapie ist. Leider ist diese auch nach ausführlicher Aufklärung nicht immer zu erreichen, was wiederrum Kompromisse in der Therapie und ein Management eher im Sinne eines Damage Controls verlangt.

Offenlegungserklärung: Es bestehen keine Interessenkonflikte hinsichtlich der vorliegenden Fallvorstellung. Alle relevanten Informationen wurden offengelegt, und es wurde kein finanzieller oder persönlicher Einfluss festgestellt, der die Ergebnisse oder die Objektivität der Arbeit beeinträchtigen könnte.

Abbildung 1 [Fig. 1]

Abbildung 2 [Fig. 2]