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Hintergrund und Ziel: Komplexe anorektale Fistelsysteme und präsakrale Abszesse stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Seltene infektiöse Ursachen wie die extrapulmonale Tuberkulose werden häufig erst spät erkannt. Ziel dieses Fallberichts ist es, auf diese wichtige Differenzialdiagnose bei komplexen Fistelerkrankungen hinzuweisen.

Methode: Wir berichten über einen 20-jährigen männlichen Patienten aus Eritrea, der sich mit seit einem Jahr bestehenden Schmerzen in der linken Hüfte sowie Analschmerzen vorstellte. Klinisch zeigten sich multiple perineale Wunden unklarer Genese sowie eine linksseitige inguinale Lymphadenopathie. Laborchemisch bestanden eine normozytäre Anämie (Hb 9,8 g/dl) und ein erhöhtes C-reaktives Protein (14,4 mg/dl). Initial wurde eine kalkulierte antibiotische Therapie eingeleitet. Zur Abklärung der Anämie und zum Ausschluss einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung erfolgten ÖGD und Koloskopie ohne pathologischen Befund. Serologische Tests auf Hepatitis und HIV waren negativ. Ein MRT des Beckens zeigte ein fuchsbauartiges inter- und suprasphinktäres Fistelsystem mit ausgedehntem präsakralem Abszess, Ausbreitung entlang des Musculus piriformis bis beidseits zum Trochanter major sowie Einbruch in den Spinalkanal auf Höhe S2–S3. Zudem bestanden osteomyelitische Veränderungen des Os sacrum, des linken Acetabulums mit Gelenkbeteiligung sowie des rechten Trochanter major.

Ergebnis: Aufgrund des komplexen Befundes erfolgte eine interdisziplinäre Therapieplanung. Es wurde eine sonographisch gestützte Drainage des präsakralen Abszesses durchgeführt. In der mikrobiologischen Untersuchung des Drainagematerials sowie im Sputum gelang der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Damit wurde die Diagnose einer extrapulmonalen Tuberkulose mit pelviner, spinaler und ossärer Manifestation gestellt. Eine tuberkulostatische Vierfachtherapie wurde eingeleitet. Darunter zeigte sich eine klinische Stabilisierung mit rückläufigen Entzündungsparametern. Die Drainage konnte komplikationslos entfernt werden.

Zusammenfassung: Dieser Fall verdeutlicht, dass bei komplexen anorektalen Fistelsystemen mit präsakraler, spinaler und ossärer Beteiligung seltene Ursachen wie die extrapulmonale Tuberkulose differenzialdiagnostisch berücksichtigt werden sollten. Eine strukturierte Anamnese, frühzeitige Bildgebung, gezielte mikrobiologische Diagnostik und interdisziplinäre Zusammenarbeit sind entscheidend für Diagnosestellung und Therapieerfolg.