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Vorgeschichte: Seit ihrem 43. Lebensjahr entwickelte eine Patientin rezidivierende Skleritiden sowie eine Perichondritis der rechten Ohrmuschel. Begleitend bestanden chronisch-rezidivierende Cephalgien und intermittierende Arthritiden. Fieber, Aphten oder kutane Manifestationen wurden nicht berichtet. Es erfolgten wiederholt Prednisolontherapien, wobei es bei einer Dosisreduktion unter 20 mg jeweils zu einer erneuten Verschlechterung der Cephalgien und retroorbitalen Schmerzen kam. Unter der Langzeitsteroidtherapie entwickelte sich ein Diabetes. Nach konsiliarisch rheumatologischer Mitbeurteilung erfolgte der Versuch einer steroidsparenden Therapie mit Methotrexat 15 mg/Woche.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Cephalgien, rezidivierende Skleritiden, Polyarthritiden

Diagnostik: Bei persistierender Symptomatik erfolgte die rheumatologische Revalvation der zu diesem Zeitpunkt 50-jährigen Patientin. Unter Prednisolon 20 mg/Tag und Methotrexat 15 mg/Woche zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter (CRP 10,33 mg/dl, BSG 65 mm/h, SAA 299 mg/l). Arthrosonografisch fanden sich Synoviaproliferate an den Metacarpophalangealgelenken sowie beidseitig ein geringer Kniegelenkserguss. In den Röntgenaufnahmen der Hände und Füße zeigten sich keine erosiven Veränderungen. Im MRT des Schädels ergab sich kein relevanter Hinweis auf eine ZNS-Vaskulitis oder aseptische Pachymeningitis. Eine Lumbalpunktion erfolgte daher nicht. Die Orbitae und das Hirnparenchym stellten sich unauffällig dar.

Bei Verdacht auf ein atypisches Cryopyrin-assoziiertes periodisches Syndrom (CAPS) erfolgte die Umstellung auf den Interleukin-1-Rezeptorantagonisten Anakinra. Hierunter persistierte laborchemisch eine entzündliche Aktivität mit CRP-Werten zwischen 3 und 11 mg/dl. Zwei Monate nach dem Therapiewechsel traten zudem ein NSTEMI sowie erneut eine aktive Skleritis auf. Computertomografisch imponierten Zeichen einer ausgeprägten Vaskulitis der Koronararterien mit hochgradigen Abgangsstenosen der rechten Koronararterie und des linken Hauptstamms, so dass in der interdisziplinären Beurteilung eine Koronaritis diagnostiziert wurde. Die genetische Diagnostik ergab eine heterozygote Variante unklarer Signifikanz im Gen SOCS1 (Suppressor of Cytokine Signaling 1).

Therapie: Aufgrund des Verdachts auf ein autoinflammatorisches Syndrom im Rahmen einer SOCS1-Haploinsuffizienz wurde eine Therapie mit dem JAK-Inhibitor Baricitinib eingeleitet.

Weiterer Verlauf: Unter der Therapie mit Baricitinib kam es zu einer umgehenden Reduktion der Entzündungsparameter sowie zu einer deutlichen Senkung des Cortisonbedarfs. Es erfolgte nach akuter Koronaritis insgesamt 5-fach eine PCI mit 6-facher DES-Therapie. Eine kardiale Begleitmedikation ist etabliert. Zuletzt zeigte sich ein stabiler Verlauf, inklusive der kardialen Nachsorge ohne Hinweise auf eine ischämische Herzinsuffizienz.

Fazit: Dieser Fall unterstreicht die diagnostische Relevanz genetischer Untersuchungen bei Patientinnen mit unklaren autoinflammatorisch zuzuordnenden Symptomen, insbesondere der sog. genetischen Paneldiagnostik. SOCS1-assoziierte Erkrankungen können als familiäres autoinflammatorisches Syndrom mit oder ohne Immundefizienz (AISIMD) imponieren und zeigen ein autosomal-dominantes Erbgangsmuster mit variabler Penetranz. Eine frühzeitige genetische Abklärung sollte insbesondere bei atypischem Verlauf und therapierefraktärer Inflammation erwogen werden.

Offenlegungserklärung: Es bestehen keine Interessenskonflikte.

References

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