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Vorgeschichte: Bei unserer Patientin (54 Jahre) besteht seit 1994 eine seronegative, jedoch erosive, rheumatoide Arthritis mit multiplen Vortherapien, die insgesamt zu einer guten klinischen Krankheitskontrolle führten. Stets persistent hingegen war über 5 Jahre eine laborchemische Inflammation mit einer Leukozytose und Neutrophilie, einem erhöhtem CRP, SAA und einer polyklonalen Hypergammaglobulinämie, die mit einer langsam progredienten Niereninsuffizienz sowie einer Hämat- und Leukozyturie einherging. Diese Konstellation wurde bei ihren Besuchen zwar gewürdigt, allerdings bei fehlendem klinischen Anhalt für eine Aktivität der RA als aus rheumatologischer Sicht nicht therapiepflichtig eingestuft.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Leitsymptome der Grunderkrankung waren eine symmetrische Arthritis der kleinen und mittelgroßen Gelenke mit röntgenologisch nachweisbaren Erosionen. Nebenbefundlich zeigten sich unter TNFα-Inhibitortherapie eine paradoxe Psoriasis palmoplantaris sowie eine seit über fünf Jahren langsam progrediente chronische Niereninsuffizienz, eine Hämat- und Leukozyturie sowie eine persistierende laborchemische Inflammation mit Erhöhung von CRP (max. 50 mg/L), SAA (max. 144 mg/L), einer polyklonalen Hypergammaglobulinämie (max. 26%, IgG max. 22 g/L) sowie einer Leukozytose (max. 18/nL) mit Neutrophilie (absolut max. 17/nL) und Lymphopenie (min. 0,9/nL).

Diagnostik: Zur weiteren Abklärung mit Verdacht auf eine parainfektiöse Genese der o.g. Symptomatik wurde eine diagnostische Kniegelenkpunktion bei chronischem, subjektiv asymptomatischen Kniegelenkserguss mit Untersuchung auf Borrelia burgdorferi, und Tropheryma whipplei durchgeführt. Bei negativen Befunden wurde mittels negativer eubakterieller PCR eine sonstige bakterielle Arthritis ausgeschlossen. Eine Fettgewebsaspiration mit der Fragestellung einer Amyloidose erbrachte keinen Nachweis für Amyloid. Serologisch ergab sich kein Hinweis auf eine akute, chronische oder abgelaufene Borrelieninfektion. Immunserologisch zeigte sich lediglich der Nachweis von Anti-nukleären Antikörpern (ANA) mit einem Titer von 1:1.280 ohne ENA-Nachweis.

Bei gegebener Befundkonstellation von laborchemischer Inflammation, chronisch-progredienter Niereninsuffizienz mit Leukozyturie und Hämaturie sowie klinischer Remission der Arthritis bestand letztlich der Verdacht auf eine urogenitale Erkrankung infektiöser Genese. Bei negativer Urin-Kultur aus dem Mittelstrahlurin erfolgte die Durchführung einer PCR-Untersuchung aus dem Erststrahlurin mit Nachweis von Ureaplasma urealyticum.

Therapie: Die Psoriasis palmoplantaris wurde erfolgreich mit topischem Betamethason und Calcipotriol behandelt. Unter Infliximab und Leflunomid sowie einzelnen Cortison-Stoßtherapien zeigte sich eine Remission der Arthritis. Hingegen zeigte, inklusive des Cortisons, keine der in der Vergangenheit stattgehabten Therapien einen Effekt auf die laborchemische Inflammation.

Weiterer Verlauf: Nach Durchführung einer Therapie mit Doxycyclin 100 mg 2x täglich für 7 Tage erfolgte eine Verlaufskontrolle der Laborparameter mit einem Abstand von ungefähr 4 Wochen zur Komplettierung der Antibiose. Hierbei zeigten sich nach über fünf Jahren erstmals rückläufige Nierenretentionsparameter, eine rückläufige Hämaturie, eine Normalisierung des CRP-Wertes sowie ein fehlender Nachweis von Leukozyten im Urin. Eine laborchemische Verlaufskontrolle des Ureaplasma-Nachweises im Urin war nach mikrobiologischer Rücksprache aufgrund einer langen Persistenz von bakteriellen Kernfragmenten nach Therapieabschluss nicht indiziert. Neben vorbeschriebenen septischen Arthritiden durch Ureaplasma urealyticum [1], [2], [3] stellt dieser Fallbericht nach unserem Kenntnisstand die erste Darstellung einer systemischen Immunreaktion mit parainflammatorischer chronischen Niereninsuffizienz auf der Grundlage einer chronischen Infektion mit Ureaplasma urealyticum dar. Während die Abnormalität einzelner Laborwerte häufig keiner spezifischen Therapie bedarf, sollten sie doch bei Persistenz konsequent hinterfragt werden und bei Bedarf zu, möglicherweise fachübergreifender, Diagnostik führen.

Offenlegungserklärung: Es bestehen für sämtliche Autoren keine Interessenskonflikte.

References

[1] El Zein S, Garvey T, Amin S, Tande AJ. Native joint polyarticular septic arthritis secondary to disseminated Ureaplasma urealyticum infection in a patient on rituximab therapy with hypogammaglobulinemia: A Case Report. IDCases. 2023 Mar 11;32:e01744. DOI: 10.1016/j.idcr.2023.e01744
[2] Oguni K, Fukushima S, Otsuka Y, Soejima Y, Kawaguchi M, Sazumi Y, Fujimori T, Iio K, Umakoshi N, Yamada K, Hagiya H, Otsuka F. Disseminated septic arthritis caused by Ureaplasma urealyticum in an immunocompromised patient with hypogammaglobulinemia after rituximab therapy. Infection. 2024 Dec;52(6):2495-2499. DOI: 10.1007/s15010-024-02301-1
[3] Forgacs P, Kundsin RB, Margles SW, Silverman ML, Perkins RE. A case of Ureaplasma urealyticum septic arthritis in a patient with hypogammaglobulinemia. Clin Infect Dis. 1993 Feb;16(2):293-4. DOI: 10.1093/clind/16.2.293