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Vorgeschichte: Wir berichten über einen Patienten mit hochaktiver systemischer Entzündung unter Fieberschüben bei weiterhin unklarer Genese über fast zwei Jahrzehnte. Trotz sehr umfassender und teilweise invasiver Diagnostik und interdisziplinärer Zusammenarbeit lässt sich keine konklusive Zuordnung zu einem definierten Krankheitsbild stellen. Im Verlauf entwickelte sich unter persistierenden febrilen Episoden eine Splenomegalie, mediastinale Lymphadenopathie sowie okuläre und neurologische Symptomatik.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Initial präsentierte sich der Patient mit Myalgien, Fieber und ausgeprägten Gliederschmerzen. Im weiteren Verlauf traten neben den rezidivierenden febrilen Episoden progrediente Arthralgien ohne klinische Arthritis, jedoch mit radiologisch nachweisbaren Gelenkveränderungen auf. Neurologisch bestand eine vorübergehende Hemisymptomatik und Phase der Hypakusis, der Patient erlitt wiederholt Episkleritiden und unklare beidseitige Papillenödeme. Die laborchemische Entzündungsaktivität blieb durchgehend hoch, es besteht ein hoher Leidensdruck im Alltag fort.

Diagnostik: Laborchemisch fanden sich ein persistierend erhöhtes CRP >40 mg/l und kontinuierlich steigendes Serum-Amyloid A bis zuletzt > 300 mg/l. Es besteht eine Hypergammaglobulinämie, Komplementverbrauch, Neutrophilie und Lymphopenie sowie erhöhte lösliche IL-2-Rezeptor-Spiegel. Das Serumferritin sowie die LDH ist normwertig. Immunserologisch liessen sich Anti-PL-7- und Anti-Ku-Antikörper nachweisen, jedoch ohne überzeugende korrelierende klinische Manifestationen. Serologien und Liquordiagnostik schlossen zahlreiche mögliche infektiöse Erreger aus. Eine Exomsequenzierung zeigte keinen Nachweis pathogenetisch bedeutsamer Veränderungen bezüglich Autoinflammation. Es erfolgte eine umfangreiche apparative und radiologische Diagnostik einschließlich Bronchoskopie (Lymphozytose), cMRT und wiederholte PET-CT, sukzessiv Biopsien der darin hypermetabol dargestellten Gewebe: Lymphknoten und Knochenmarkspunktat zeigten jeweils Auffälligkeiten, blieben jedoch ohne richtungsweisenden Befund. Insbesondere konnten weder eine granulomatöse Erkrankung noch eine Neoplasie gesichert werden bei jedoch teilweise unzureichendem Material. Einzig eine Weichteilvermehrung paravertebral sowie die Milz des Patienten sind bisher nicht biopsiert worden.

Therapie: Es erfolgten multiple Therapieversuche mit unterschiedlichen immunsuppressiven und immunmodulatorischen Wirkprinzipien (darunter Methotrexat, TNF-Blockade, JAK-Inhibition, IL-1- /IL-6-Blockade, Mycophenolat). Keine der eingesetzten Therapien führte zu einem vollständigen klinischen oder laborchemischen Ansprechen.

Weiterer Verlauf: Angesichts der fortbestehenden systemischen Inflammation und möglicher Entwicklung einer Amyloidose sowie weiterhin alltagsrelevanten Beschwerden wird weiterhin eine Diagnosezuordnung angestrebt. Ausstehend ist eine erneute Histologiegewinnung (Knochenmarkspunktion, ggf. paravertebrale Weichteilvermehrung) und UB1-Diagnostik. Das Gesamtbild entspricht ansonsten einem untypischen Verlauf einer bislang nicht klassifizierbaren systemischen inflammatorischen Erkrankung. Weiterhin gilt es in diesem herausfordernden Fall therapeutisch eine ausreichende Krankheitskontrolle zu erreichen.

Alle Daten entstammen dem Krankenhausinformationssystem.

Offenlegungserklärung: Es liegen keine Befangenheiten zum Zeitpunkt der Einreichung vor.