Text

Vorgeschichte: Präsentiert wird der Fall eines 1982 geborenen Patienten, dessen rheumatologische Krankheitsbiographie im Jahr 2014 begann. Aufgrund einer klinisch führenden symmetrischen Polyarthritis wurde initial die Diagnose einer seronegativen rheumatoiden Arthritis gestellt. Die Basistherapie erfolgte mit Methotrexat, wurde jedoch aufgrund persistierender Aktivität ab November 2021 um Tocilizumab ergänzt. Trotz der intensivierten immunsuppressiven Strategie litt der Patient kontinuierlich unter brennenden Schmerzen und einer ausgeprägten Morgensteifigkeit. Die Anamnese war zudem durch eine vaskuläre Multimorbidität (pAVK und Thrombangiitis obliterans) erschwert.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Im Sommer 2022 eskalierte das Bild dramatisch: Nach Pausieren der Immunsuppression im Rahmen einer SARS-CoV-2-Infektion entwickelte der Patient einen schwerwiegenden systemischen Entzündungszustand. Die Klinik mit hohem Fieber, 10 kg Gewichtsverlust, Epididymorchitis und flüchtigem Exanthem ging laborchemisch mit einem CRP von 250 mg/l und einem Ferritin von 1.120 µg/l einher. Diese Episode wurde primär als Still-Erkrankung gewertet und mittels Hochdosis-Glukokortikoiden behandelt.

Im Rahmen der erweiterten Differentialdiagnostik während dieses Aufenthaltes sicherte eine MRT der Sakroiliakalgelenke eine floride beidseitige Sakroiliitis (s. Abbildung 1 [Abb. 1]), was zur Revision der Diagnose auf eine axiale Spondyloarthritis mit peripherer Gelenkbeteiligung führte. Es folgte im Verlauf eine sequentielle Eskalation über Adalimumab und Infliximab bis hin zu Bimekizumab, worunter die Wirkung jedoch mäßig blieb und die Symptome rezidivierten. Der finale Wendepunkt trat im Dezember 2024 mit akuten neurologischen Ausfällen (Diplopie, divergentes Schielen) ein.

Diagnostik: Erneut erfolgte eine umfangreiche Diagnostik inklusive Endoskopien. Während Standardhistologien (HE/PAS) von Dünndarmbioptaten mehrfach unauffällig blieben, brachte erst die molekularbiologische PCR-Diagnostik im Anfang Januar 2025 den Durchbruch: Es gelang der Nachweis von Tropheryma-whipplei-DNA im Duodenum. Eine konsekutive Liquorpunktion mit positiver PCR für diesen Erreger sicherte die ZNS-Beteiligung im Rahmen eines Mb. Whipple.

Therapie: Die rheumatologische Basistherapie wurde umgehend beendet. Nach einer 14-tägigen intravenösen Induktion mit Ceftriaxon erfolgte eine einjährige Erhaltungstherapie mit Cotrimoxazol. Da die Erregerelimination im Liquor eine signifikante Hürde darstellt und die PCR im Februar 2026 weiterhin positiv geblieben ist, wurde das Regime auf eine Kombination aus Doxycyclin (2x 100 mg) und Hydroxychloroquin (3x 200 mg) für weitere 12–18 Monate umgestellt.

Weiterer Verlauf: Unter gezielter Antibiose zeigt der Patient eine frappierende klinische Remission (BASDAI 0,2–0,8); eine rheumatologische Basistherapie ist nicht mehr erforderlich. Die Kontroll-MRT bestätigte diesen Verlauf und zeigte keine Aktivität der Sakroiliitis mehr. Retrospektiv ist die systemische Episode von 2022 als klassisches Immunrekonstitutionssyndrom einzuordnen: Das Absetzen der Biologika unter Infektbedingungen führte zu einer enthemmten Immunantwort gegen die unerkannte Bakterienlast, was die klinische Mimikry einer axSpA erzeugte. Die langfristige Herausforderung bleibt jedoch die Liquorsanierung. Da internationale Studien zur optimalen Dauer der Erhaltungstherapie bei ZNS-Beteiligung noch keine abschließende Evidenz liefern, wird im Anschluss an die Kombinationsphase vermutlich eine lebenslange Erhaltungstherapie mit Doxycyclin notwendig sein, um Rezidive zu verhindern. Der Fall unterstreicht die Notwendigkeit, bei therapierefraktären Verläufen und atypischer Systemdynamik frühzeitig an den Morbus Whipple zu denken, um irreversible neurologische Schäden zu vermeiden.

Leitlinie für neurologische Manifestationen bei Systemerkrankungen (ZNS-Beteiligung bei Morbus Whipple).

S2k-Leitlinie: Gastrointestinale Infektionen (Diagnostik und Therapie des Morbus Whipple).