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Vorgeschichte: Ein 36-jähriger Patient mit bekannter, schwer kontrollierbarer Psoriasisarthritis und umfangreicher Vortherapie (u.a. Secukinumab und Bimekizumab) entwickelte sechs Wochen nach Umstellung auf Ixekizumab subakut einsetztende Oberbauchschmerzen, Übelkeit mit Erbrechen sowie einen Ikterus. Anamnestisch bestanden rezidivierend leicht erhöhte Bilirubinwerte ohne klinische Symptomatik sowie fluktuierende Transaminasen. Eine vorausgegangene gastroenterologische Abklärung war unauffällig. Aufgrund einer neu aufgetretenen schweren Plaque-Psoriasis wurde Ixekizumab gemäß Aufdosierungsschema (160 mg s. c. alle zwei Wochen in den ersten 12 Wochen) appliziert. Die Einnahme weiterer Medikamente, Alkoholkonsum sowie Infektzeichen wurden verneint.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Bei Aufnahme päsentierte sich der Patient mit Übelkeit, Oberbauchschmerzen, Skleren- und Hautikterus sowie dunklem Urin.

Diagnostik: Laborchemisch fanden sich deutlich erhöhte Transaminasen bei einem Gesamtbilirubin von 8,1 mg/dl, während die Cholestaseparameter nur moderat erhöht waren. Serologisch ergaben sich keine Hinweise auf virale Hepatitiden (Hepatitis B, C, A, E, EBV, CMV) oder eine Autoimmunhepatitis. Bildgebend (Abdomensonographie, Endosonographie, Oberbauch-MRT) zeigte sich kein Anhalt für eine mechanische Cholestase.

Die histopathologische Untersuchung der Leberbiopsie ergab ein diskretes hepatitisches Schädigungsmuster mit Cholestasezeichen und geringer portaler Fibrose. Insgesamt war der Befund am ehesten mit einer medikamentös-toxischen Leberschädigung vereinbar.

Therapie: Nach Absetzen von Ixekizumab kam es zu einem raschen Rückgang der Transaminasen und des Bilirubins. Fünf Wochen nach dem Ereignis lagen die Transaminasen im Normbereich, bei weiterhin leicht erhöhtem Bilirubin (1,7 mg/dl).

Weiterer Verlauf: Bei Verdacht auf ein Gilbert-Syndrom (Morbus Meulengracht) wurde eine molekulargenetische Untersuchung durchgeführt, die eine Homozygotie für die UGT1A1-Promotor-Variante bestätigte. Unter engmaschigen Leberwertkontrollen erfolgte die Umstellung auf Risankizumab. Nach sechs Monaten trat ein sekundärer Wirkverlust auf, sodass eine erneute Therapieanpassung erforderlich wurde. Auf Wunsch des Patienten wurde ein erneuter Therapieversuch mit Secukinumab (300 mg alle vier Wochen, ohne erneute Aufdosierung) initiiert. Hierunter blieben die Transaminasen im Normbereich bei guter Kontrolle der Psoriasisarthritis.

Abbildung 1 [Abb. 1]

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