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Hintergrund und Ziel: Intratumorale Heterogenität ist ein zentrales biologisches Merkmal des hepatozellulären Karzinoms (HCC) und kann prognostische sowie therapeutische Konsequenzen haben. Bildgebend wird das HCC jedoch häufig als homogen hypervaskularisierte Läsion wahrgenommen. Ziel dieses Fallberichts ist die Darstellung einer durch Kontrastmittelsonographie (CEUS) detektierten Perfusionsheterogenität mit korrespondierender histologischer und proliferativer Divergenz innerhalb einer einzelnen Läsion.

Methode: Ein 53-jähriger Patient mit HBV/HDV-assoziierter Leberzirrhose (Child A6, MELD 14) wurde im Rahmen der Surveillance vorgestellt. In der MRT zeigte sich eine 1,9 × 1,6 cm große hyperarterialisierende Läsion in Segment VIII (DD dysplastischer Knoten vs. HCC). In der CEUS zeigte sich eine arterielle Hyperkontrastierung mit heterogenem Wash-out-Verhalten in Spätphase. Es erfolgte eine gezielte sonographisch gesteuerte Doppelbiopsie aus perfusionsunterschiedlichen Arealen (frühes vs. verzögertes Wash-out in der Spätphase).

Ergebnis: Ein Tumoranteil zeigte ein Wash-out nach ca. 2 Minuten (Biopsie 1A), der andere ein verzögertes Wash-out nach ca. 4 Minuten (Biopsie 1B). Histologisch bestätigte sich in beiden Arealen ein HCC Grad 2. Trotz identischen Gradings zeigten sich deutliche morphologische Unterschiede (trabekuläre atypische Proliferate vs. drüsenbildende Tumoranteile) sowie eine differierende Proliferationsaktivität (Ki-67 bis 30% vs. ca. 15%). Zusätzlich bestanden immunhistochemische Unterschiede (u. a. GS-Expression positiv vs. negativ). CK19 war in beiden Arealen negativ. Damit konnte eine intratumorale morphologische und proliferative Heterogenität innerhalb desselben Tumorgrades nachgewiesen werden.

Zusammenfassung: Der Fall zeigt, dass intratumorale Heterogenität auch bei identischem Grading bestehen kann und sich in der CEUS als unterschiedliches Wash-out-Verhalten widerspiegelt. CEUS kann somit funktionelle Unterschiede innerhalb eines HCC sichtbar machen, die durch das reine Grading nicht vollständig erfasst werden. Die perfusionsgesteuerte Biopsie ermöglicht eine repräsentativere Tumorcharakterisierung und kann diagnostische und potenziell prognostische Zusatzinformationen liefern.