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Einleitung: Die immunmediierte nekrotisierende Myopathie (IMNM) ist eine seltene Form der idiopathischen inflammatorischen Myopathie im Kindesalter. Sie ist durch proximale Muskelschwäche, stark erhöhte Kreatinkinase-Werte und charakteristische histopathologische Befunde mit ausgeprägter Muskelfasernekrose gekennzeichnet, wohingegen extramuskuläre Symptome eher selten sind [1].

Im Kontext einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation (HSZT) wird die Myositis als seltene Manifestation einer chronischen Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) beschrieben, wobei sie kaum isoliert auftritt [2]. Gleichzeitig besteht nach HSZT insbesondere bei primären Immundefekten mit unvollständiger Immunrekonstitution ein erhöhtes Risiko für Autoimmunphänomene (z.B. Systemsklerosen, Myositiden) [3].

Methoden: Wir berichten von einer 4-jährigen Patientin mit IMNM 4 Jahre nach haploidentischer HSZT bei angeborenem schwerem kombiniertem Immundefekt (SCID), die sich mit klinischen, laborchemischen und bildmorphologischen Zeichen einer Myositis vorstellte.

Ergebnisse: Vorgeschichte: Reifgeborenes Mädchen der 37+0. Schwangerschaftswoche mit auffälligem Neugeborenenscreening bei fehlenden T-Zell-Rezeptor-Exzisionszirkeln (TREC 0), durchflusszytometrisch T-, B-, NK+. Molekulargenetisch Nachweis einer homozygoten Mutation im RAG2-Gen. Im Alter von 3 Monaten erfolgte die haploidentische, TCRαβ/CD19-depletierte HSZT vom Vater nach Konditionierung mit Busulfan und Fludarabin, GvHD-Prophylaxe mittels Antithymozytenglobulin (ATG) und Ciclosporin A. Außer einer kurzfristigen akuten kutanen GvHD Grad II komplikationsloser Verlauf und Beendigung der Immunsuppressiva 12 Monate nach der HSZT. Eine hyporegenerative Anämie und eine Hypothyreose wurden ab dem 2. Lebensjahr erfolgreich medikamentös substituiert. Die Chimärismusanalyse zeigte sich ab dem 3. Monat nach HSZT zunehmend gemischt (s. Tabelle 1 [Tab. 1]).

Aktuell: Im Alter von 4 Jahren entwickelte das Mädchen eine subakute Sprach- und Gangstörung innerhalb von zwei Wochen. Laborchemisch imponierte eine deutliche Erhöhung der Creatinkinase (max. 1.825 U/l) und des Troponin T (max. 8.727 U/l) ohne akute Entzündungsreaktion. Im Ganzkörper-MRT zeigte sich eine ausgeprägte Myositis der Oberarm- und Unterschenkelmuskulatur, Schädel- und Herz-MRT sowie Liquordiagnostik waren unauffällig. Histopathologisch bestätigte sich eine nekrotisierende Myopathie. Serologisch konnten Anti-SRP-Antikörper nachgewiesen werden.Die Behandlung erfolgte mittels monatlicher hochdosierter Methylprednisolonstoßtherapie für 6 Monate, monatlicher intravenöser Immunglobulintherapie (IVIG) für 3 Monate, und Methotrexat. Erfreulicherweise konnte bereits nach 2 Monaten eine vollständige klinische und laborchemische Remission erreicht werden.

Im kurzfristigen Beobachtungszeitraum kam es unter dieser Therapie zu einem Rückgang des autologen Anteils in der Chirmärismusanalyse.

Schlussfolgerung: Die immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM) ist eine sehr seltene Form der Myositis im Kindesalter, die unbehandelt rasch zu irreversiblen Muskelschäden und fatalen extramuskulären Organbeteiligungen führen kann. Die Diagnosesicherung erfolgt mittels Autoantikörperanalyse, Muskel-MRT und Muskelbiopsie. Im vorliegenden Fall konnte mit Steroiden, IVIG und einer Basistherapie mit Methotrexat eine Remission erreicht werden.Bei Patienten nach HSZT können Autoimmunphänome wie eine Myositis als seltene Manifestation einer GVHD oder im Rahmen autologer Anteile in der Immunrekonstitution vorkommen.

Literatur

[1] Pinal-Fernandez I, Casal-Dominguez M, Mammen AL. Immune-Mediated Necrotizing Myopathy. Curr Rheumatol Rep. 2018 Mar 26;20(4):21. DOI: 10.1007/s11926-018-0732-6
[2] Shahzad M, Chaudhary SG, Basit A, Thellman C, Rodriguez L, Abhyankar SH, McGuirk JP, Mushtaq MU. Chronic graft-versus-host disease presenting as acute polymyositis: A case series and systematic review. Transpl Immunol. 2022 Feb;70:101520. DOI: 10.1016/j.trim.2021.101520
[3] Lum SH, Elfeky R, Achini FR, Margarit-Soler A, Cinicola B, Perez-Heras I, Nademi Z, Flood T, Cheetham T, Worth A, Qasim W, Amin R, Rao K, Chiesa R, Bredius RGM, Amrolia P, Abinun M, Hambleton S, Veys P, Gennery AR, Lankester A, Slatter M. Outcome of Non-hematological Autoimmunity After Hematopoietic Cell Transplantation in Children with Primary Immunodeficiency. J Clin Immunol. 2021 Jan;41(1):171-184. DOI: 10.1007/s10875-020-00895-3