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Vorgeschichte: Ein 62-jähriger Patient (mit Vorerkrankungen arterielle Hypertonie, chronischem Nikotinkonsum, Z.n. Apoplex, Z.n. Trümmerfraktur des rechten Unterschenkels) stellt sich bei bekannter RF- und ACPA-positiver rheumatoider Arthritis (EM 2021, ED 2022) unter Triple-Therapie (Prednisolon 5 mg/die, Methotrexat 15 mg/Woche s.c. und Adalimumab 40 mg/2 Wochen s.c.) vor.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Er beklagt v.a. progrediente Schmerzen der Knie, führend der Sprunggelenke (rechts > links) und auch der Fersen ohne Beteiligung der Achillessehne, passager mit abendlichen Gelenkschwellungen am rechten Sprunggelenk. Das punctum maximum der Schmerzen bestehe während bzw. nach Belastung und am Abend. Die obere Extremität ist nicht betroffen. Die NSAR-Einnahme hat nur eine begrenzte Wirkung. Entzündliche Rückenschmerzen, Psoriasis, Uveitis oder eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung liegen nicht vor.

Diagnostik: Bei normwertigen Entzündungsparametern, nativradiologisch fehlenden erklärenden Befunden und gelenksonographisch möglichem Arthritisschub im rechten Vorfuß erfolgt ein Prednisolonstoß (20 mg/d decrescendo) mit Überleitung in eine NSAR-Therapie. Die Methotrexatdosis wird auf 20 mg/Woche s.c. erhöht, bei rezidivierenden Beschwerden der unteren Extremität Umstellung der Biologikatherapie auf Tocilizumab 162 mg/Woche s.c. im Verlauf. Ein auswärtiges MRT der Vorfüße weist ein Knochenödem mit entzündlichen Usuren rechts, jedoch ohne eindeutige Fraktur nach. Nach weiteren sechs Monaten beklagt der Patient weiterhin anhaltende Schmerzen der Vorfüße (rechts seit ca. zwölf Monaten, links seit ca. drei Monaten) mit ausstrahlenden Schmerzen bis in die Unterschenkel, ohne nächtliche Betonung. Mittlerweile könne er nur noch wenige Meter mithilfe von Unterarmgehstützen gehen, ohne Abrollbewegung im Mittelfußbereich. Es besteht eine Therapie mit Prednisolon 5 mg/d, Methotrexat 20 mg/Wo s.c. und Tocilizumab 162 mg/Wo s.c. Bei nativradiologischer diffuser Mineralsalzminderung der Vorfüße zeigt sich kernspintomographisch ein diffuses Knochenödem mit nun abgrenzbaren Frakturlinien im Os calcaneus, Os talus, an der distalen Tibia rechts>links und im Os naviculare bds. Osteodensitometrisch ist eine bislang nicht therapierte, fortgeschrittene Osteopenie in eine Osteoporose übergegangen (T-Score -2,3 auf -2,7 rechter Femur/1 Jahr).

Therapie: Die ungewöhnlich ausgeprägten Knochenödeme und Frakturlinien der Vorfüße sind nicht auf eine alleinige Osteoporose zurückzuführen. Sie stehen vielmehr im Kontext einer möglichen Methotrexat-Osteopathie bei erst 3-jähriger Therapiedauer. Bei unklarem Pathomechanismus ist die MTX-Osteopathie durch atraumatische, pathognomonische und gelegentlich symmetrische Insuffizienzfrakturen im Bereich der Fußknochen, des Calcaneus, der Tibia (distal bzw. proximal) oder des distalen Femur charakterisiert. Ohne Beendigung der Methotrexattherapie ist eine Ausheilung der Insuffizienzfrakturen nicht möglich.

Offenlegungserklärung: MH: keine. M. Henniger: keine. IT: keine. UML: keine

Literatur

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