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Vorgeschichte: Der aktuell 15-jährige Patient wird seit dem 2. Lebensjahr in der Kinderrheumatologie wegen einer seronegative Polyarthritis betreut, die seit Jahren unter einer Kombinationstherapie mit Methotrexat 12,5 mg/Woche oral und Tofacitinib 2 x 5 mg/Tag in Remission ist.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Anfang Dezember 2025 entwickelte der Patient petechiale Einblutungen, einen Ikterus mit ausgeprägter Blässe, eine deutliche Abgeschlagenheit und Belastungsdyspnoe. Vorausgegangen war eine Gastroenteritis-artige Symptomatik mit nicht-blutigen Durchfällen und Erbrechen für 3 Tage. Die Erstvorstellung in unserer Klinik erfolgte am 8.12.2025.

Laborchemisch zeigte sich eine Bizytopenie mit Thrombozyten von 22/nl und einem Hämoglobin-Wert von 7,8 g/dl mit deutlichen Hämolysezeichen.

Diagnostik: Initial erfolgte die Abklärung einer infektiösen/septischen Genese, einer Leukämie oder eines Lymphoms, einer Verbrauchskoagulopathie, eines hämolytisch-urämischen Syndroms, einer HLH und eines Evans-Syndroms.

Im Rahmen der Differentialdiagnostik zeigte sich eine ADAMTS13-Aktivität und ein ADAMTS13-Antigen unterhalb der Nachweisgrenze. Der PLASMIC-Score lag zu diesem Zeitpunkt bei 6, was auf ein hohes Risiko für das Vorliegen einer thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) hinweist [1]. Der spätere Nachweis von Antikörpern gegen ADAMTS13 bestätigte die Diagnose einer immunologischen TTP (iTTP). Eine kongenitale TTP wurde genetisch ausgeschlossen.

Ein Endorganschaden war initial und auch im Verlauf nicht nachweisbar. Insbesondere zeigten sich weder zentral-neurologische, noch kardiale, gastrointestinale oder nephrologische Komplikationen.

Therapie: Die Dauertherapie mit Methotrexat und Tofacitinib wurde ausgesetzt.

Am 09.12.25 erfolgte die Gabe eines Methylprednisolonpulses (500 mg i.v. über 3 Tage), ab dem 12.12. wurde auf eine orale Glukokortikoidtherapie (1 mg/kgKG) mit anschließender leitliniengerechter Reduktion umgestellt.

Zur Unterbindung der Plättchenaggregation wurde am 09.12.25 eine Therapie mit Caplacizumab 10 mg (initial i.v., dann täglich sukutan) eingeleitet. Aufgrund der bekannt ausgezeichneten Wirksamkeit dieser Therapie bei der iTTP und fehlendem Hinweis auf eine akute Thrombopathie mit Endorganschäden wurde auf eine Plasmapherese (PEX) verzichtet [2], [3].

Unter diesen medikamentösen Maßnahmen kam es zu einer raschen Normalisierung der Thrombozytenzahl sowie zu einem stetigen Hämoglobinanstieg. Da die immunsuppressive Therapie einen zentralen Baustein in der Behandlung der iTTP darstellt [1], wurde zusätzlich eine Therapie mit Rituximab 600 mg i.v. im off-label-Use begonnen (3x im wöchentlichen Abstand).

Die Kontrollen der ADAMTS13-Aktivität erfolgten anfangs täglich, dann wöchentlich, wobei kein Anstieg der Aktivität oder des ADAMTS13-Antigens und kein Abfall der ADAMTS13-Antikörper erreicht wurde.

Daher erfolgte rasch eine Intensivierung der immunsuppressiven Therapie mit Mycophenolatmofetil p.o. (1.250 mg/m2KOF) und in der Folge mit Obinutuzumab 300 mg iv (6x alle 2 Wochen) [3], [4].

Weiterer Verlauf: Eine kurzzeitige Pause der täglichen Caplacizumabgaben führte erneut zu einer Thrombopenie (11/nl) mit Hämolysezeichen, die einen erneuten Methylprednisolonpuls und Wiederbeginn der täglichen Caplacizumabgaben erforderte.

Bei stabilem klinischem Verlauf ohne Anstieg der ADAMTS13-Aktivität wird Caplacizumab aktuell alle 2 Tage gegeben.

Literatur

[1] Scully M, Cataland SR, Peyvandi F, Coppo P, Knöbl P, Kremer Hovinga JA, Metjian A, de la Rubia J, Pavenski K, Callewaert F, Biswas D, De Winter H, Zeldin RK; HERCULES Investigators. Caplacizumab Treatment for Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med. 2019 Jan 24;380(4):335-346. DOI: 10.1056/NEJMoa1806311
[2] Gesellschaft für Thrombose und Hämostaseforschung (GTH). S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der thrombotisch thrombozytopenischen Purpura (TTP). Version 1.0/2025. [Zugriff am 07.04.2026]. Verfügbar unter: https://register.awmf.org/assets/guidelines/086-007l_S3_Diagnostik-Therapie-Nachsorge-der-thrombotisch-thrombozytopenischen-Purpura-TTP_2025-10.pdf
[3] Schimpf J, Haller P, Zitt E. Early caplacizumab and obinutuzumab enable successful treatment of relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura without therapeutic plasma exchange: a case report. Front Immunol. 2025 Apr 28;16:1588471. DOI: 10.3389/fimmu.2025.1588471
[4] Mössner E, Brünker P, Moser S, Püntener U, Schmidt C, Herter S, Grau R, Gerdes C, Nopora A, van Puijenbroek E, Ferrara C, Sondermann P, Jäger C, Strein P, Fertig G, Friess T, Schüll C, Bauer S, Dal Porto J, Del Nagro C, Dabbagh K, Dyer MJ, Poppema S, Klein C, Umaña P. Increasing the efficacy of CD20 antibody therapy through the engineering of a new type II anti-CD20 antibody with enhanced direct and immune effector cell-mediated B-cell cytotoxicity. Blood. 2010 Jun 3;115(22):4393-402. DOI: 10.1182/blood-2009-06-225979