Gesundheit gestalten
Da können wir doch „Kann“ nehmen! Offene Empfehlungen in Nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) – methodische Einordnung und Nutzen
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Hintergrund: Leitlinienempfehlungen sollten eindeutig, spezifisch formuliert werden und handlungsleitend sein. Das AWMF-Regelwerk sieht – anders als die GRADE-Arbeitsgruppe – neben starken und schwachen Empfehlungsgraden offene Empfehlungen („Kann“) vor.
Zielsetzung/Fragestellung: Anhand der NVL soll die Häufigkeit von „Kann“-Empfehlungen, ihre Legitimität und potenzielle Verzichtbarkeit geprüft werden.
Material & Methoden: Basierend auf den aktuell gültigen 7 NVL erfolgte eine quantitative und qualitative Analyse der „Kann“-Empfehlungen. Diese wurden manuell und automatisiert aus PDFs mittels Programmiersprache R identifiziert. Die Entscheidungsaspekte wie Evidenzsicherheit, Nutzen-Risiko-Abwägung, Kontextabhängigkeit und Patientenpräferenzen wurden bewertet.
Ergebnisse: „Kann“-Empfehlungen kamen in 6 der 7 NVL vor, waren aber mit ca. 7% (37 von 559) eher selten. Eine erste orientierende qualitative Sichtung zeigte eine hohe Heterogenität der zugrunde liegenden Begründungen zwischen den NVL: Häufig soll damit fehlende bzw. eine geringe Aussagesicherheit der Evidenz vermittelt werden; häufig sind offene Empfehlungen aber auch Ausdruck einer Diskrepanz zwischen der Evidenz einerseits und anderen für die Entscheidungsfindung relevanten Aspekten andererseits, wie z. B. klinische Erfahrungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag.
Diskussion: Die qualitative Erstanalyse ergab ein breites Spektrum unterschiedlicher Begründungen von „Kann“-Empfehlungen in den NVL und verdeutlicht die Notwendigkeit einer vertieften Auswertung zur Kategorisierung dieser Anwendungsfälle sowie zur Bewertung ihrer methodischen und klinischen Legitimität. Ziel ist es, die Funktion und den Einsatz dieser Empfehlungen zu analysieren um ihren Beitrag zur handlungsleitenden Entscheidungsfindung zu evaluieren, um den Umgang innerhalb der Leitliniengruppen zu vereinheitlichen.
Take Home Message für die Praxis: Vor der Verwendung von „Kann“-Empfehlungen ist stets abzuwägen, ob auch ein anderer Empfehlungsgrad infrage kommt oder ob auf die Empfehlung ganz verzichtet werden kann. Die heterogenen Begründungen für „Kann“-Empfehlungen verdeutlichen Unsicherheiten in Bezug auf Anwendungsfälle und mögliche Alternativen. Sorgfältig formulierte und begründete „Kann“-Empfehlungen erscheinen aber durchaus als legitim und können die ärztliche Entscheidungsfreiheit stärken, ohne evidenzbasierte Leitlinien zu entwerten.
Interessenkonflikte: Keine
