Text

Zielsetzung und Fragestellung: Das Pyoderma gangraenosum (PG) ist eine seltene neutrophile Dermatose mit einer Inzidenz von etwa 3–10 Fällen pro Mio. Einwohner und Jahr. Die Genese ist idiopathisch, häufig besteht jedoch eine Assoziation mit autoimmunen oder hämatologischen Erkrankungen. Postoperative Manifestationen können klinisch eine periprothetische Infektion (PPI) imitieren und zu Fehldiagnosen mit potenziell schädlichen operativen Revisionen führen.

Material und Methoden: Wir berichten über zwei Patientinnen im Alter von 79 und 80 Jahren mit zunächst regelrechtem postoperativem Verlauf nach primärer Hüft-TEP-Implantation. Patientin 1 wies keine relevanten Nebenerkrankungen auf, Patientin 2 hatte in der Vorgeschichte ein follikuläres NHL sowie eine CML-Typ 1. Ab dem 5.–7. postoperativen Tag kam es bei beiden Patientinnen zu einem abrupten Anstieg der systemischen Entzündungsparameter sowie zu lokalen Wundveränderungen mit Rötung und ausgeprägter Sekretion. Aufgrund des klinischen und laborchemischen Befundes bestand der dringende Verdacht auf eine akute PPI, sodass jeweils operative Revisionen mit Weichteildebridement sowie Kopf-/Inlaywechsel durchgeführt wurden. Intraoperativ zeigte sich entzündlich verändertes, teils nekrotisch imponierendes Gewebe ohne purulente Sekretion. Wiederholte mikrobiologische Untersuchungen inkl. Gewebekulturen und Sonikation verblieben steril. Histopathologisch fand sich in Haut, subkutanem Fettgewebe und tw. periprothetischer Membran eine ausgeprägte neutrophilenreiche, abszedierende Entzündung ohne Erregernachweis. In interdisziplinärer Abstimmung mit der Klinik für Dermatologie wurde die Diagnose eines Pyoderma gangraenosum gestellt und eine systemische immunsuppressive Therapie eingeleitet.

Ergebnisse: Unter hochdosierter systemischer Kortikosteroidtherapie, teils kombiniert mit Ciclosporin A bzw. Mycophenolatmofetil, kam es in beiden Fällen zu einer deutlichen klinischen und laborchemischen Besserung. Im ersten Fall war aufgrund des dramatischen Verlaufs die Explantation der Hüft-TEP mit Anlage einer Girdlestone-Situation erforderlich, wobei wiederholte chirurgische Eingriffe und der verzögerte Beginn einer immunsuppressiven Therapie zu einer weiteren Verschlechterung des lokalen Befundes führten. Im zweiten Fall konnte aufgrund der Vorkenntnisse zum PG die Endoprothese erhalten werden, langfristig zeigte sich eine stabile Endoprothesenlage bei zufriedenstellendem funktionellen Ergebnis.

Diskussion und Schlussfolgerung: Das PG ist eine seltene, jedoch relevante Differenzialdiagnose bei vermeintlicher früher PPI nach Hüft-TEP, insbesondere bei sterilem Erregernachweis und disproportionaler Entzündungsreaktion. In Übereinstimmung mit der bestehenden Literatur können wiederholte operative Revisionen den Verlauf erheblich aggravieren. Der frühzeitige Beginn einer systemischen immunsuppressiven Therapie sowie einer interdisziplinären Diagnostik sind entscheidend, um unnötige chirurgische Eingriffe zu vermeiden und den Erhalt der Endoprothese zu ermöglichen.