Zusammenfassung

Hintergrund: Die fokale Dystonie ist eine Bewegungsstörung mit tätigkeitsbezogenem, umschriebenem Kontrollverlust der Feinmotorik und bei Instrumentalisten gut beschrieben. Als stimmbezogene Form der fokalen Dystonie betrifft die spasmodische Dysphonie zumeist die Sprechstimme. Tätigkeitsbezogene Dysphonien ausschließlich der Singstimme sind bislang selten berichtet. Ziel dieser Arbeit ist die Darstellung des Fallbeispiels einer tätigkeitsbezogenen Dysphonie der Singstimme sowie die Einordnung in den Kontext fokaler Dystonien und beruflicher Exposition.

Material und Methode: Berichtet wird über einen professionellen Bassbariton mit isoliertem Kontrollverlust von Intonation und Lautstärke der Singstimme bei unauffälliger Sprechstimme. Die Diagnostik umfasste eine differenzierte klinische Stimmfunktionsanalyse sowie eine interdisziplinäre Beurteilung. Therapeutisch erfolgte eine spezialisierte logopädische Stimmtherapie mit gesangspädagogischer Begleitung im Sinne eines Retrainings. Eine invasive laryngeale EMG-Diagnostik sowie eine probatorische Botulinumtoxin-Behandlung wurden patientenseitig abgelehnt.

Ergebnisse: In der Stimmfunktionsdiagnostik zeigte sich eine deutlich tätigkeits- und aufgabenabhängig ausgeprägte, vorwiegend tremoröse Symptomatik mit spasmodischen Anteilen vom Adduktor-Typ. Unter konsequenter Retrainingtherapie konnte über einen Zeitraum von zwei Jahren eine deutliche Verbesserung der Stimmkontrolle erreicht werden, die dem Patienten die Rückkehr in den professionellen Sängerberuf ermöglichte. Die Ergebnisse eröffnen eine vertiefte Auseinandersetzung mit diesem bislang nur unzureichend charakterisierten Krankheitsbild.

Schlussfolgerung: Analog zum Instrumentalspiel erfordert professionelles Singen eine hochspezialisierte feinmotorische Kontrolle des Stimm- und Atmungsapparates. Die therapeutischen Optionen entsprechen derzeit denen der spasmodischen Dysphonie und anderer fokaler Dystonien, ein standardisiertes Behandlungskonzept existiert jedoch nicht. Die Risikofaktoren erscheinen zwischen Instrumentalisten und Sängern vergleichbar. Vor diesem Hintergrund ist die derzeitige Einschränkung der Anerkennung als Berufskrankheit auf Instrumentalmusiker nicht plausibel. Eine Erweiterung auf professionelle Sängerinnen und Sänger sollte in Erwägung gezogen werden.

Text

Hintergrund

Die fokale Dystonie ist eine aufgabenspezifische Bewegungsstörung mit umschriebenem Verlust hochspezialisierter feinmotorischer Kontrolle [1], [2]. In Deutschland ist die fokale Dystonie bei professionellen Instrumentalmusikern als Berufskrankheit Nr. 2115 verankert; die DGUV benennt hierfür langjähriges repetitives und intensives Musizieren auf professionellem Niveau als typische berufliche Exposition. Therapeutisch kommen Injektionen von Botulinumtoxin, Retrainingtherapie mit Neuerlernen der betroffenen motorischen Abläufe oder auch Medikationen, z.B. mit Trihexyphenidyl oder Baclofen, isoliert oder kombiniert zur Anwendung [3].

Laryngeale Dystonien betreffen üblicherweise die Sprechstimme [4]. Isolierte dystone Störungen der Singstimme sind demgegenüber deutlich seltener beschrieben und nosologisch bislang unzureichend charakterisiert. Ziel dieses Beitrags ist die detaillierte Darstellung eines longitudinal beobachteten Falles mit isolierter, tätigkeitsbezogener Störung der professionellen Gesangsstimme bei erhaltener Sprechstimme sowie die Einordnung des Verlaufs in den Kontext fokaler Dystonien und beruflicher Exposition.

Material und Methoden

Berichtet wird über einen Bassbariton eines professionellen Chores, der sich im Verlauf von 12 Jahren zunächst sporadisch und zuletzt über 2 Jahre fortlaufend in unserer phoniatrisch musikermedizinischen Betreuung befand. Die Diagnostik erfolgte longitudinal mittels wiederholter phoniatrisch laryngologischer Untersuchungen, die videolaryngostroboskopische Aufnahmen, auditive Beurteilungen von Sprech- und Singstimme, Stimmumfangsprofilmessungen und spezifische Singstimmanalysen (gehaltene Töne, Tonleitern, Liedmaterial) unter Variation von Tonhöhe, Lautstärke und Artikulationsmodus inkludierten. Erfasst wurden u.a. Stimmklang, Registerübergänge, Intonations- und Dynamikkontrolle, Tonumfang, Schalldruckpegel, mittlere Sprechstimmlage, maximale Phonationsdauer, Jitter, Dysphonia Severity Index und das Stimmumfangsmaß. Zur differenzialdiagnostischen Einordnung erfolgte eine interdisziplinäre Mitbeurteilung mit Berücksichtigung begleitender Symptome, ohne Nachweis struktureller oder refluxbedingter laryngealer Veränderungen. Therapeutisch wurden eine spezialisierte logopädische Stimmtherapie mit muskulärer Fazilitation sowie eine gesangspädagogische Retraining-Begleitung durchgeführt. Psychotherapie und eine stationäre Stimmrehabilitation ergänzten das Behandlungskonzept. Eine invasive laryngeale EMG-Diagnostik sowie eine probatorische Botulinumtoxin-Behandlung wurden patientenseitig abgelehnt.

Ergebnisse

In den frühen Untersuchungsjahren zeigte sich kein strukturelles Korrelat der beklagten Dysodie. Die Erstvorstellung erfolgte aufgrund verminderter stimmlicher Belastbarkeit mit subjektiv reduziertem Kraftgefühl insbesondere in der hohen Lage bei laryngoskopischem Normalbefund. In den Folgejahren kam es zu progredienter Einschränkung der Singstimmleistung mit Verlust an Höhe und rascher belastungsabhängiger Ermüdbarkeit.

Nach etwa 10-jährigem protrahierten Verlauf dekompensierte die Symptomatik innerhalb kurzer Zeit mit Kontrollverlust über Klanggestaltung, Intonation und Dynamik der Singstimme, während die Sprechstimme im gesamten Verlauf als alltagsstimmlich unbeeinträchtigt empfunden wurde.

In der Stimmfunktionsdiagnostik zeigte sich ausschließlich für die Singstimme eine vorherrschend tremoröse Symptomatik mit spasmodischen Anteilen vom Adduktor-Typ. Die Singstimmanalyse zeigte im mittleren bis oberen Modalregister einen tremorösen Stimmklang mit instabiler Ansprache und gestörter Intonation, bei vergleichsweise besser kontrollierter tiefer Lage, Kopfstimme und Forte-Phonation. Serienuntersuchungen bestätigten einen anatomisch unauffälligen Larynx mit regelrechter Abduktion in Ruhe, jedoch unter phonatorischer Provokation ein unregelmäßig tremoröses, teils anterior-posterior betontes Bewegungsmuster, sodass sich ein isoliertes Defizit der feinmotorischen Singstimmsteuerung bei erhaltener Sprechstimme ergab.

Unter intensiver logopädischer und gesangspädagogischer Retrainingtherapie kam es im Verlauf zu einer langsamen, aber klinisch relevanten Besserung. Es wurden eine zunehmende Beschränkung der Symptomatik auf mittlere bis höhere Stimmlagen, eine Abnahme tremoröser Lautstärken- und Tonhöhenschwankungen sowie ein Rückgang gepresster Stimmanteile beschrieben. Die objektiven Stimmparameter zeigten parallele Verbesserungen ohne vollständige Normalisierung. Zuletzt konnte eine stufenweise Wiedereingliederung in die Chortätigkeit abgeschlossen werden, die berufliche Leistungsfähigkeit wurde subjektiv auf etwa 80% eingeschätzt. Residual verblieb insbesondere eine eingeschränkte Kontrollfähigkeit über Tonhöhe und Dynamik beim leisen Singen in mittlerer bis hoher Stimmlage.

Die anfänglich begleitende Psychotherapie erwies sich im vorliegenden Fall als nicht zielführend. Ein Antrag auf Anerkennung als Berufskrankheit BK 2115 wurde bislang mit dem Verweis abgelehnt, dass diese auf professionelle Instrumentalmusiker begrenzt sei.

Die Ergebnisse eröffnen eine vertiefte Auseinandersetzung mit diesem bislang nur unzureichend charakterisierten Krankheitsbild.

Diskussion und Fazit

Der vorliegende Fall unterstreicht, dass professionelles Singen in vergleichbarer Weise wie das Instrumentalspiel eine hochdifferenzierte, repetitiv trainierte Feinmotorik des Stimm- und Atmungsapparats erfordert. Die dokumentierte Symptomatik mit selektivem Verlust der singmotorischen Kontrolle bei erhaltener Sprechstimme, strukturellem Normalbefund und deutlicher Aufgabenabhängigkeit ist mit dem Konzept einer fokalen, tätigkeitsspezifischen Dystonie vereinbar. Die DGUV beschreibt BK 2115 derzeit explizit für Instrumentalmusiker, eröffnet bei wissenschaftlich begründeten anderen arbeitsbezogenen Einwirkungen jedoch die Prüfung nach § 9 Abs. 2 SGB VII [5].

Die verfügbaren therapeutischen Optionen entsprechen im Wesentlichen denen der spasmodischen Dysphonie und anderer fokaler Dystonien; ein standardisiertes Behandlungskonzept existiert jedoch nicht. Der vorliegende Verlauf zeigt, dass ein mehrjähriges, hochspezialisiertes Retraining im Einzelfall zu einer klinisch relevanten Funktionsverbesserung und partiellen beruflichen Reintegration führen kann. Die Risikokonstellationen für die Entwicklung einer fokalen Dystonie erscheinen hinsichtlich der persönlichen und beruflichen Anforderungen zwischen Instrumentalisten und Sängern vergleichbar. In der Literatur wird die „Singer’s Dystonia“ wiederholt als ein möglicher Phänotyp musikerspezifischer Dystonien aufgeführt [3], [6], [7]. Vor diesem Hintergrund ist die derzeitige Einschränkung der Anerkennung als Berufskrankheit auf Instrumentalmusiker nicht plausibel. Eine Erweiterung der BK 2115 auf professionelle Sängerinnen und Sänger sollte in Erwägung gezogen werden.

Literatur

[1] Alpheis S, Sinke C, Burek J, Krüger THC, Altenmüller E, Scholz DS. Increased functional connectivity of motor regions and dorsolateral prefrontal cortex in musicians with focal hand dystonia. J Neurol. 2025 Mar 22;272(4):281. DOI: 10.1007/s00415-025-13018-y
[2] Altenmüller E, Jabusch HC. Focal hand dystonia in musicians: phenomenology, etiology, and psychological trigger factors. J Hand Ther. 2009 Apr-Jun;22(2):144-54; quiz 155. DOI: 10.1016/j.jht.2008.11.007
[3] Chang FC, Frucht SJ. Motor and Sensory Dysfunction in Musician's Dystonia. Curr Neuropharmacol. 2013 Jan;11(1):41-7. DOI: 10.2174/157015913804999531
[4] Simonyan K, Barkmeier-Kraemer J, Blitzer A, Hallett M, Houde JF, Jacobson Kimberley T, Ozelius LJ, Pitman MJ, Richardson RM, Sharma N, Tanner K; The NIH/NIDCD Workshop on Research Priorities in Spasmodic Dysphonia/Laryngeal Dystonia. Laryngeal Dystonia: Multidisciplinary Update on Terminology, Pathophysiology, and Research Priorities. Neurology. 2021 May 25;96(21):989-1001. DOI: 10.1212/WNL.0000000000011922
[5] Bundesministerium der Justiz. Siebtes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VII): § 9 Berufskrankheiten. [letzter Zugriff 22.06.2026]. Verfügbar unter: https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_7/__9.html
[6] Halstead LA, McBroom DM, Bonilha HS. Task-specific singing dystonia: vocal instability that technique cannot fix. J Voice. 2015 Jan;29(1):71-8. DOI: 10.1016/j.jvoice.2014.04.011
[7] Ray S, Pal PK. Dystonia in Performing Artists: Beyond Focal Hand Dystonia. Can J Neurol Sci. 2022 Jan;49(1):29-37. DOI: 10.1017/cjn.2021.41