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Einleitung: Bei multimorbiden PatientInnen besteht die Gefahr von Versorgungsbrüchen nach stationären Aufenthalten oder ungenügender Therapieadhärenz mit dem Resultat einer ungeplanten Re-Hospitalisierung. Um einen solchen „Drehtüreffekt“ zu vermeiden, entwickelten leitende Ärzte der Uniklinik Köln einen Ansatz mit einem Mix aus persönlicher poststationärer Betreuung und telemedizinischen Lösungen. Dieser Ansatz wurde vom G-BA als förderungswürdig befunden und die Laufzeit des im September 2022 begonnenen Projekts eliPfad auf vier Jahre festgesetzt.

Methoden: Ein wichtiger Baustein von eliPfad bilden Fallmanagerinnen in sechs beteiligten Kliniken, die PatientInnen während des stationären Aufenthalts besuchen und sie in die Nutzung der über 42 Tage nach Entlassung bereitgestellten Telemonitoring-Ausstattung unterweisen. Während dieser Zeit überwachen die Fallmanagerinnen übertragene Vital- und Medikationsdaten und führen regelmäßige Telefonate und Besuche durch. Sie organisieren außerdem interprofessionelle Audio- oder Videokonferenzen mit Stationsmediziner/innen, Apotheker/innen sowie Hausärztinnen / Hausärzten.

Eine Gruppe von PatientInnen erhält nicht die beschriebene poststationäre Begleitung, so dass ein direkter Vergleich beider Kollektive gewährleistet ist.

Zur Unterstützung der Fallmanagerinnen steht eine cloudbasierte, einrichtungsübergreifende und auf IHE-Standards beruhende Patientenakte bereit, die eine Visualisierung der übermittelten Vitaldaten ermöglicht. Sowohl die Daten aus Web-Formularen in der Akte als auch die Telemonitoring-Daten werden als FHIR-Bundles gespeichert und über einen integrierten „FHIR-Viewer“ visualisiert. Die über die „eliBoards“ zu organisierenden Videokonferenzen werden ebenfalls direkt in den Akten angelegt und ein Absprung in ein KBV-zertifiziertes Videokonferenzsystem gewährleistet.

Teilnehmende PatientInnen erhalten über die poststationäre Dauer von 42 Tagen eine Telemonitoring-Ausstattung aus Tablet-Computern und Wearables und werden über spezifisch entwickelte APPs zur Messung der Vitaldaten, aber auch zur Einnahme ihrer Medikamente aufgefordert. Zusätzlich sollen von PhysiotherapeutInnen auf den Tablets bereitgestellte Links auf Übungsvideos die Mobilität verbessern.

Ergebnisse: Regelmäßige Usability-Workshops führten zu einer benutzerfreundlichen Plattform, die den Fallmanagerinnen und Mediziner/innen einen schnellen Überblick zum aktuellen Zustand der PatientInnen gibt. Dabei zeigte sich die Notwendigkeit eines patientenübergreifenden Blicks auf relevante Kennzahlen, die in einem Dashboard im Frontend der Akte angezeigt werden.

Mit dem Dashboard gelang es, den strikten Patientenbezug in einer elektronischen Akte aufzulösen und eine aktenübergreifende Sicht zu entwickeln. Symbole in Ampelfarben zeigen an, bei welchen PatientInnen innerhalb einer festgelegten Frist Abweichungen von Grenzwerten z.B. bei der Herzfrequenz, dem Blutdruck, der Temperatur oder dem Gewicht auftreten.

Die Arzneimittelversorgung wurde im Laufe des Projekts ebenfalls optimiert, unterschiedliche Medikationspläne (BMP) können in einem zentralen elektronischen Medikationsplan zusammengeführt werden. Über die Anbindung von Web-Services eines Arzneimittelinformationsdienstes können weitere Informationen in der Akte sowie zu Auswertungszwecken ergänzt werden.

Schließlich wurde die Kommunikation mit den Hausärztinnen und Hausärzten dahingehend optimiert, als die in den Akten auf Basis erhobener Daten und Werte generierte Statusberichte regelmäßig über den TI-Dienst KIM an die Praxen geschickt werden.

Schlussfolgerung: Auch wenn Auswertungen zur Wirksamkeit der neuen Versorgungsform in der noch laufenden Patientenrekrutierungsphase (aktuell n = 742) nicht vorliegen, lässt sich aus Prozessevaluationen schon ableiten, dass die poststationäre Betreuung mit Fallmanagerinnen und Telemonitoring positiv aufgenommen wird – bei allen Beteiligten, aber insbesondere auch bei den PatientInnen.

Zur Zeit laufen daher Vorbereitungen für ein vom G-BA ebenfalls gefördertes Folgeprojekt, bei dem eine einfachere Kommunikation mit dem ambulanten Bereich und eine Übertragung in die Regelversorgung angestrebt wird.

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Die Autoren geben an, dass kein Ethikvotum erforderlich ist.