Abstract

Hintergrund: Das Cogan-Syndrom ist klinisch charakterisiert durch Funktionseinschränkungen des visuellen sowie vestibulocochleären Systems. Bei bislang ungeklärter Ätiologie wird pathogenetisch eine autoimmun-vermittelte Vaskulitis angenommen. Das Auftreten im Kindes- und Jugendalter ist ausgesprochen selten. Spezifische serologische Nachweismethoden existieren bislang nicht, die Diagnose wird daher häufig ex juvantibus gestellt. Therapeutisch können Steroide, Immunsuppressiva sowie Biologika Anwendung finden.

Material und Methode: Ein zwölfjähriger Junge mit rezidivierender Uveitis wurde mit subjektiver Hörminderung, Ohrdruck sowie Gleichgewichtsstörungen zur audiologischen Diagnostik vorgestellt. In der initialen Tonschwellenaudiometrie zeigte sich eine geringgradige, pantonale Schallempfindungsschwerhörigkeit mit Hochtonabfall beidseits. Unter Prednisolonstoßtherapie kam es zu einer unilateralen Progredienz bis hin zu einer hochgradigen Schwerhörigkeit links. In der anschließend erfolgten Felsenbein-MRT imponierte eine floride Labyrinthitis beidseits. Bei Verdacht auf ein Cogan-Syndrom wurde die Therapie um Methotrexat und Infliximab ergänzt. Nach achtwöchiger Therapie zeigte sich audiometrisch eine nahezu vollständige Restitutio ad integrum beidseits. Unter regelmäßigen pädaudiologischen Kontrollen konnte das Infliximab-Intervall bei stabilen Befunden schrittweise auf zehn Wochen ausgeweitet werden. Bei erneutem einseitigen Innenohrabfall nach 18 Monaten wurde das Immunsuppressivum umgestellt und das Infliximab-Intervall auf sechs Wochen verkürzt. Vier Wochen nach Therapieanpassung zeigte sich erneut eine nahezu vollständige Restitutio ad integrum, die über weitere zwei Jahre bis zum aktuellen Beobachtungszeitpunkt stabil geblieben ist.

Ergebnisse: Gelingt beim Cogan-Syndrom die frühzeitige Diagnosestellung und wird eine adäquate Therapie zeitnah eingeleitet, können auch schwere Hörverluste reversibel sein, wie dieser Fallbericht zeigt.

Schlussfolgerung: Das Cogan-Syndrom ist trotz seiner Seltenheit im Kindes- und Jugendalter, insbesondere beim Vorliegen sowohl visueller als auch vestibulocochleärer Symptome, differenzialdiagnostisch zu bedenken. Regelmäßige pädaudiologische Kontrollen sind obligat. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Pädiatrie und Pädaudiologie ist erstrebenswert, um die Therapie anhand audiometrischer Befunde adäquat zu titrieren.

Text

Hintergrund

Autoimmunbedingte Innenohrschwerhörigkeiten (autoimmune inner ear disease, AIED) sind seltene Erkrankungen, die typischerweise durch einen rasch progredienten, häufig beidseitigen sensorineuralen, pantonalen, mitunter hochtonalbetonten Hörverlust charakterisiert sind. Zu den zugrunde liegenden Entitäten zählen u.a. das Cogan-Syndrom – auch als okulovestibuloauditorisches Syndrom bezeichnet. Dieses manifestiert sich klassischerweise mit der Symptom-Trias: interstitielle Keratitis bzw. Uveitis, sensorineurale Schwerhörigkeit und vestibuläre Symptomatik. Die Ätiologie ist bislang nicht abschließend geklärt; pathogenetisch wird eine autoimmun vermittelte inflammatorische Vaskulitis der Innenohrgefäße mit konsekutiver Degeneration des cochleären Neuroepithels, Fibrose und endolymphatischem Hydrops angenommen [1]. Spezifische serologische Nachweismethoden existieren bisher nicht; die MRT des Felsenbeins mit Kontrastmittel kann die Verdachtsdiagnose durch Nachweis von Labyrinthergüssen und pathologischer Kontrastmittelanreicherung stützen [2]. Eine zeitgerechte ätiologische Zuordnung und entsprechende Therapieeinleitung können das therapeutische Outcome maßgeblich beeinflussen [3], [4]. Therapeutisch können systemische sowie intratympanal applizierte Steroide, Immunsuppressiva sowie Biologika zum Einsatz kommen. Das Auftreten im Kindesalter ist mit weltweit ca. 55 beschriebenen Fällen ausgesprochen selten; die Erkrankung manifestiert sich am häufigsten in der dritten Lebensdekade [5], [6].

Material & Methoden

Ein zwölfjähriger Junge mit bekanntem Coffin-Siris-Syndrom, kombiniertem Immundefekt (CVID/CID) und akuter posteriorer multifokaler plakoider Pigmentepitheliopathie (APMPPE) wurde aufgrund einer subjektiven Hörminderung mit Ohrendruck rechts sowie Gleichgewichtsstörungen zur pädaudiologischen Diagnostik vorgestellt.

In der initialen Reintonaudiometrie zeigte sich ein pantonaler, hochtonalbetonter sensorineuraler Hörverlust beidseits (rechts bis 70 dB HL, PTA-4: 36 dB HL; links bis 50 dB HL, PTA-4: 28 dB HL), entsprechend einer geringgradigen Innenohrschwerhörigkeit beidseits nach Röser (1973). Es wurde eine orale Prednisolontherapie (75 mg/d über 5 Tage, anschließend ausschleichend) eingeleitet.

Im Verlauf der folgenden drei Wochen zeigte sich der Hörverlust subjektiv sowie audiologisch einseitig progredient: Während der Hörverlust rechts weitgehend stabil blieb (PTA-4: 36 dB HL), imponierte linksseitig ein weiterer Abfall der Luftleitungskurve auf bis zu 100 dB HL bei 8 kHz (PTA-4: 65 dB HL; hochgradige Schwerhörigkeit nach Röser (1973)) (Abbildung 1 [Abb. 1]). Im Freiburger Sprachaudiogramm zeigte sich eine Einsilberverständlichkeit von 80% bei 80 dB SPL rechts sowie von 10% bei 95 dB SPL links. In der MRT der Felsenbeine mit Kontrastmittel konnte eine floride Labyrinthitis beidseits mit pathologischer Kontrastmittelanreicherung im posterioren und superioren Bogengang beidseits, vereinbar mit einem Cogan-Syndrom, beschrieben werden. Der ohrmikroskopische Befund sowie die Tympanometrie waren zu allen Untersuchungszeitpunkten unauffällig.

Ergebnisse

Bei gesicherter Verdachtsdiagnose eines Cogan-Syndroms wurde eine hochdosierte intravenöse Methylprednisolon-Stoßtherapie über drei Tage eingeleitet sowie eine Kombinationstherapie aus Infliximab (300 mg) und Methotrexat (MTX, 15 mg) im Sinne einer Triple-Erhaltungstherapie (Steroid, Immunsuppressivum, Biologikum) begonnen.

Nach achtwöchiger Therapie und u.a. dreimaliger Infliximab-Gabe imponierte eine nahezu vollständige Restitutio ad integrum beidseits mit lediglich einer dezenten residualen Innenohrsenke rechts bei 6 kHz bis 30 dB HL (Abbildung 2 [Abb. 2]). Im Verlauf von 1,5 Jahren zeigte sich das Hörvermögen klinisch und audiometrisch weitgehend stabil, sodass das Infliximab-Intervall auf zehn Wochen gestreckt werden konnte.

Bei erneutem asymptomatischen hochtonalen Innenohrabfall links (bis 60 dB HL bei 8 kHz) wurde eine erneute Methylprednisolon-Stoßtherapie eingeleitet, MTX auf Mycophenolat-Mofetil (MMF) umgestellt und das Infliximab-Intervall auf sechs Wochen verkürzt. Vier Wochen nach Therapieanpassung zeigte sich erneut eine vollständige audiometrische Restitution, die über weitere zwei Jahre bis zum aktuellen Beobachtungszeitpunkt stabil geblieben ist.

Diskussion

Gelingt beim Cogan-Syndrom die frühzeitige Diagnosestellung und wird eine adäquate Therapie zeitnah eingeleitet, können auch initial schwere Hörverluste reversibel sein, wie dieser Fallbericht zeigt.

Fazit

Das Cogan-Syndrom ist trotz seiner Seltenheit im Kindes- und Jugendalter, insbesondere beim Vorliegen sowohl visueller als auch vestibulocochleärer Symptome, differenzialdiagnostisch zu bedenken. Regelmäßige pädaudiologische Kontrollen sind obligat. Eine enge Zusammenarbeit zwischen Pädiatrie und Pädaudiologie ist erstrebenswert, um die Therapie anhand audiometrischer Befunde individuell und zielgenau zu titrieren. Bei therapierefraktären Verläufen sollte aufgrund der drohenden cochleären Fibrosierung die Indikation zur Cochlea-Implantation frühzeitig geprüft werden.

References

[1] Jung DH, Nadol JB Jr, Folkerth RD, Merola JF. Histopathology of the Inner Ear in a Case With Recent Onset of Cogan's Syndrome: Evidence for Vasculitis. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2016 Jan;125(1):20-4. DOI: 10.1177/0003489415595426
[2] Lee B, Bae YJ, Choi BY, Kim YS, Han JH, Kim H, Choi BS, Kim JH. Construction of an MRI-based decision tree to differentiate autoimmune and autoinflammatory inner ear disease from chronic otitis media with sensorineural hearing loss. Sci Rep. 2021 Sep 27;11(1):19171. DOI: 10.1038/s41598-021-98557-w
[3] Grasland A, Pouchot J, Hachulla E, Blétry O, Papo T, Vinceneux P; Study Group for Cogan's Syndrome. Typical and atypical Cogan's syndrome: 32 cases and review of the literature. Rheumatology (Oxford). 2004 Aug;43(8):1007-15. DOI: 10.1093/rheumatology/keh228
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[5] Rücklová K, von Kalle T, Koitschev A, Gekeler K, Scheltdorf M, Heinkele A, Blankenburg F, Kötter I, Hospach A. Paediatric Cogan's syndrome - review of literature, case report and practical approach to diagnosis and management. Pediatr Rheumatol Online J. 2023 Jun 8;21(1):54. DOI: 10.1186/s12969-023-00830-x
[6] Tayer-Shifman OE, Ilan O, Tovi H, Tal Y. Cogan's syndrome--clinical guidelines and novel therapeutic approaches. Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Aug;47(1):65-72. DOI: 10.1007/s12016-013-8406-7