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Die Kataraktoperation bei Keratokonus ist besonders anspruchsvoll, weil die Hornhaut nicht nur steiler, sondern vor allem irregulär ist. Standard-Keratometrie und klassische IOL-Formeln können dadurch die effektive Brechkraft falsch einschätzen; der Konus ist häufig dezentriert und Messwerte schwanken zwischen Geräten. Präoperativ sind deshalb Tomographie/Topographie, Stadieneinteilung und der Nachweis von Stabilität entscheidend (bei Progression ggf. zuerst oder ergänzend Crosslinking). Häufig wird eine monofokale IOL bevorzugt, da höhere Aberrationen die Vorteile multifokaler Optiken begrenzen; das Refraktionsziel wird nicht selten leicht myop gewählt, um eine spätere Kontaktlinsenanpassung zu erleichtern. Torische IOLs eignen sich eher bei mildem Keratokonus mit relativ regulärem Astigmatismus und müssen zur geplanten Brillen-/Kontaktlinsenstrategie passen. Eine Kontaktlinsenpause, besonders bei formstabilen oder Sklerallinsen, verringert die Gefahr von biometrische Fehlmessungen. Bei stark irregulären Hornhäuten kann eine chirurgische Hornhautregularisierung (Implantation von Ringsegmenten oder Keratoplastik) vor der Kataraktoperation die IOL-Stärkenabschätzung verbessern.

Postoperativ richtet sich die refraktive Nachkorrektur nach der Ursache des Restfehlers. Bei torischen IOLs kann eine Rotation oder Repositionierung die Zylinderwirkung optimieren; bei deutlicher Abweichung vom Zielwert ist ein IOL-Austausch möglich. Sphärische und – je nach System – auch zylindrische Residuen lassen sich mit sekundären Add-on-IOLs im Sulkus korrigieren; dabei ist eine nicht perfekte Rotationsstabilität (bei torischen Add-ons) zu beachten. In ausgewählten Fällen kann ein licht-adjustierbares IOL-System eine postoperative Feineinstellung von Sphäre und Zylinder ermöglichen. Liegt die Visusminderung primär an der irregulären Hornhaut, kommen hornhautchirurgische Verfahren zur Regularisierung in Betracht, etwa intrakorneale Ringsegmente, topographie-geführte Oberflächenablation (meist nach Stabilisierung mittels CXL) oder bei fortgeschrittenem Befund eine lamelläre bzw. perforierende Keratoplastik.