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Hintergrund und Ziel: Multimodale individuelle Therapiekonzepte gewinnen bei der Behandlung metastasierter Rektumkarzinome zunehmend an Bedeutung. Rektumschonende Resektionen des Primarius nach einem guten Ansprechen auf eine systemische Therapie sind bei Patienten mit metastasierten Rektumkarzinomen bislang nur vereinzelt im Rahmen von Liver-first-Strategien beschrieben worden. Daten zu endoskopischen Resektionsverfahren fehlen bislang. Ziel dieses Beitrags ist es, das Potenzial der endoskopischen intramuskulären Dissektion (EID) als effektive organerhaltende Behandlungsoption im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts nach erfolgreicher systemischer Therapie aufzuzeigen.

Methode: Ein 20-jähriger Patient mit einem mikrosatellitenstabilen hepatisch metastasierten Rektumkarzinom (KRAS G13D-Mutation, BRAF- Wildtyp) wurde mit insgesamt sieben Zyklen FOLFOXIRI, davon in den ersten fünf Zyklen kombiniert mit Bevacizumab, behandelt. Bei exzellentem Therapieansprechen mit einer Größenregredienz des Lokalbefundes auf 15 mm und regredienten Lebermetastasen, entschied sich unsere interdisziplinäre Tumorkonferenz für ein individuelles Konzept mit endoskopischer Resektion des Primarius und anschließender Evaluation einer möglichen Lebertransplantation analog der TransMet-Studie. Um die Wahrscheinlichkeit einer R0-Resektion zu erhöhen, wurde eine EID des Restbefundes bei 12 cm ab ano vorgenommen, bei der die endoskopische Dissektion zwischen Ring- und Längsmuskulatur erfolgt. Dadurch können im Vergleich zu EMR oder ESD auch tiefer liegende infiltrierende Karzinome im Gesunden entfernt werden.

Ergebnis: Die EID verlief technisch und postinterventionell komplikationslos. Der entstandene Defekt wurde mittels eines endoskopischen Nahtsystems (SutuArt, Olympus, Japan) komplett verschlossen. Histopathologisch zeigte sich eine vollständige Resektion des Karzinoms im Gesunden (vitaler Tumorzellgehalt 10%, Regressionsgrad 3 nach Dworak, ypT1, sm2 mit einer Infiltrationstiefe von 800 μm, L0, V0). Geplant sind nun eine Fortführung der Systemtherapie sowie die Vorstellung in einem Lebertransplantationszentrum.

Zusammenfassung: Der beschriebene Fall verdeutlicht, dass die EID bei metastasierten Rektumkarzinomen mit gutem Ansprechen auf eine Systemtherapie eine nachweislich sichere Resektion des Lokalbefundes mit Organerhalt ermöglicht. Die EID stellt damit bei geeigneten Patienten eine mögliche Ergänzung eines multimodalen Therapiekonzepts dar.