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Einleitung: Das Still-Syndrom im Kindesalter kann initial diagnostisch herausfordernd sein, insbesondere wenn eine Arthritis fehlt und, wie in diesem Fall, atypische Befunde wie fokale Knochenmarkläsionen vorliegen.

Methoden: Bei einem zuvor gesunden 8-jährigen Mädchen imponierte hohes Fieber mit 1–2 Fieberzacken pro Tag, begleitenden Wesensveränderungen im Sinne eines Fieberdelirs, Arthralgien insbesondere der Beine, ausgeprägter Hyperleukozytose mit Neutrophilen >20.000/µl sowie massiver Entzündungsaktivität mit CrP >100 mg/l. Die milde Pharyngitis erklärte die Konstellation nicht, Blutkulturen blieben steril. Im Ganzkörper-MRT zeigte sich eine fokale Läsion im proximalen linken Radius ohne klinisches Korrelat, sodass zunächst der Verdacht auf Osteomyelitis bestand und eine mehrtägige intravenöse Therapie mit Cephalosporin und Clindamycin erfolgte. Hierunter zeigte sich keinerlei Besserung, vielmehr stieg das CRP auf >200 mg/l an und es traten flüchtige Erytheme insbesondere während der Fieberspitzen auf. In der Kontrollbildgebung zeigte sich am Radius nur noch ein Knochenödem ohne Umgebungsreaktion, sodass eine Osteomyelitis unwahrscheinlich wurde. Zu diesem Zeitpunkt waren alle 4 Haupt- und 2 Nebenkriterien nach Yamaguchi erfüllt. Hinweise auf Kawasaki-Syndrom, PIMS/MIS-C, septische Arthritis, Sepsis, Endokarditis, chronische Virusinfektion, Vaskulitis, SLE, CED oder Malignität ergaben sich nicht. Noch vor Vorliegen des später drastisch erhöhten Serum-Calprotectins wurde die antibiotische Therapie beendet und eine Behandlung mit Anakinra begonnen. Darunter kam es zu sofortiger klinischer Besserung, anhaltender Entfieberung und raschem Rückgang der Entzündungsparameter.

Ergebnisse: Wegen Spritzenphobie wurde früh auf Canakinumab gewechselt, hierunter blieb die systemische Entzündung für Monate zwar weitgehend kontrolliert, der weitere Verlauf war jedoch klinisch nicht zufriedenstellend, da chronisch-rezidivierende Myalgien und Belastungsschmerzen persistierten. Eine erneute Ganzkörper-MRT zeigte daraufhin eine T2-hyperintense Läsion der rechten Femurdiaphyse, bildmorphologisch prinzipiell mit einer CRMO vereinbar. Dies führte zur humangenetischen Abklärung. Im WES fand sich keine sicher kausale Variante, jedoch eine heterozygote truncierende Variante in IL1RN (NM_173842.3:c.229G>T; p.Glu77*). Eine Umstellung zurück auf Anakinra erbrachte eine deutliche Befundverbesserung und es traten keine weiteren Knochenläsionen darunter auf.

IL1RN kodiert den natürlichen IL-1-Rezeptorantagonisten, der die Signalübertragung von IL-1α und IL-1β am Rezeptor begrenzt; biallelische Loss-of-function-Varianten verursachen eine monogene IL-1-vermittelte Osteitis/CRMO-like Erkrankung (DIRA).

Für sporadische CRMO ist vor allem eine IL-1β-dominierte Pathophysiologie belegt, durch die Haploinsuffizienz des natürlichen IL1-Rezeptorantagonisten ist jedoch eine rezeptornahe Enthemmung von IL-1α und IL-1β biologisch plausibel. Das bessere klinische Ansprechen auf Anakinra als Rezeptorantagonist gegenüber Canakinumab als selektivem IL-1β-Inhibitor ist damit vereinbar.

Schlussfolgerung: Der Fall zeigt ein atypisches Still-Syndrom mit steriler Hyperinflammation und transienten Knochenläsionen und möglicher IL-1-dominierter Überlappung. Vor dem Hintergrund, dass biallelische IL1RN-Varianten eine monogene CRMO-/Osteitis-Form verursachen können, könnte die hier nachgewiesene heterozygote Stop-Variante als krankheitsmodifizierender Faktor zu einem IL-1-dominierten Overlap-Phänotyp beigetragen haben. Das differenzielle Ansprechen mit besserer Wirksamkeit von Anakinra gegenüber Canakinumab stützt die Hypothese einer biologisch relevanten rezeptornahen IL-1-Dysregulation.