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Vorgeschichte: Eine 39-jährige Patientin berichtete über eine seit der Kindheit bestehende Infektanfälligkeit mit rezidivierenden Pansinusitiden und Infektionen der oberen Atemwege. Wiederholt wurden Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa und Klebsiella spp. nachgewiesen. Zusätzlich traten rezidivierende Abszesse sowie Herpes-zoster-Infektionen auf. In der Kindheit bestand eine passagere infantile Hemiparese im Kontext aneurysmatischer Dilatationen zerebraler Gefäße. Familienanamnestisch fiel der frühe Tod der Mutter an einer Darmtuberkulose nach Bacillus-Calmette-Guérin-Impfung auf.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Im Verlauf entwickelte sich eine progrediente HNO-Symptomatik mit chronischer Sinusitis, rezidivierender Otitis media, beidseitiger Hörminderung und persistierender Heiserkeit. Bei Vorstellung bestand eine hochgradige subglottische Stenose (Cotton-Myer Grad III) mit Granulationen und Krustenbildung.

Diagnostik: Endoskopisch zeigten sich ausgeprägte entzündlich-granulierende Schleimhautveränderungen. Laborchemisch bestand eine systemische Entzündungsaktivität bei negativer ANCA-Serologie. Die immunologische Diagnostik ergab ein Immundysregulationssyndrom bei heterozygoter STAT1-Gain-of-Function-Mutation (Exon 10, c.800C>T; p.Ala267Val). Funktionell zeigte sich jedoch keine relevante STAT1-Überaktivierung, sondern eine verminderte Interleukin-2-Produktion bei unauffälligem Zytokinprofil und regelrechter Th1/Th2-Differenzierung. Eine Erregersicherung gelang nicht. Histopathologisch fand sich eine floride erosive Rhinitis ohne Nachweis von Granulomen oder vaskulitis-typischen Gewebeveränderungen. Bildgebend ergaben sich keine Hinweise auf eine Systemmanifestation.

Therapie: Unter der Annahme einer lokalisierten Granulomatose mit Polyangiitis bei gleichzeitiger Immundysregulation wurde eine hochdosierte Glukokortikoidtherapie mit begleitender Cotrimoxazol-Prophylaxe eingeleitet. Hierunter kam es zu einer raschen klinischen Besserung. Zur Glukokortikoideinsparung wurde Methotrexat initiiert.

Weiterer Verlauf: Aufgrund unzureichender Krankheitskontrolle unter Methotrexat erfolgte die Umstellung auf Rituximab im Vaskulitis-Schema. Hierunter konnte eine anhaltende Remission ohne Zunahme infektiöser Komplikationen erreicht werden. Der Fall verdeutlicht, dass primäre Immundysregulationen, insbesondere STAT1-Gain-of-Function-Mutationen, klinisch das Bild einer ANCA-negativen, lokalisierten Granulomatose mit Polyangiitis imitieren können. Zugleich zeigt er, dass eine leitliniengerechte Vaskulitistherapie einschließlich B-Zell-depletierender Therapie auch in diesem Kontext wirksam und sicher sein kann. Eine differenzierte immunologische Diagnostik ist essenziell, sollte eine effektive antiinflammatorische Therapie jedoch nicht verzögern.

Offenlegungserklärung: Die Autorinnen und Autoren geben an, dass keine Interessesnkonflikte im Zusammenhang mit diesem Beitrag bestehen.

Literatur

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