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Vorgeschichte: Patientin, 74 Jahre, bekannte seropositive, anti-CCP-Ak positive rheumatoide Arthritis; wird bereits seit Jahren mit MTX behandelt.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Die Patientin wurde am 26.04.25 in die ZNA eingeliefert bei neu aufgetretener Aphasie mit V.a. Meningoenzephalitis. Zum Ausschluss eines Infarktes wurden ein cCT und ein CTA durchgeführt, zwei Tage später ein cMRT. Die Befunde der Untersuchungen ergaben keinen Nachweis eines Infarktes.

Zuvor wurde extern ein CT-Thorax mit dem Bild einer metastasierten Tumorerkrankung bei der Patientin durchgeführt.

Diagnostik:

04/2025: Mehrere Liquorpunktionen: Liquorpleozytose ohne Erregernachweis (zwischenzeitige empirische Behandlung mit Meropenem und Aciclovir)

Bronchoskopie bei intrapulmonalen/nodalen Raumforderungen: kein endoluminales Tumorwachstum.

Lymphknotenbiopsie: keine Tumorzellen.

05/2025: Diagnostische Sonographie Abdomen: Raumforderung rechter Leberlappen.

Zwischenzeitig V.a. fokalen Status epilepticus und Einleitung einer Therapie mit Lacosamid.

CT Hals bis Becken: Lymphknotenmetastasen links supraclaviculär, retroclavicluär, axillär, mediastinal, rechts hilär, intrapulmonal, Nebennierenraumforderung bds.; Metastasierung Milz, Leber, Niere

=> V.a. NSCLC mit Metastasen pulmonal/hepatisch/adrenal/splenisch

Punktion der Leber: Leberstanzzylinder mit weiteren Anteilen des vorbeschriebenen nekrotischen Prozesses mit Gallepigment und ohne Nachweis vitaler Zellen. Das subkapsulär erfasste Lebergewebe mit minimaler mikrovesikulärer Leberepithelverfettung und gestauten Sinusoiden.

CT-gesteuerte Punktion der Nebenniere: Nebennierenstanzzylinder mit Anteilen eines nekrotischen Prozesses und spärlich miterfasstem Weichgewebe ohne Nachweis vitaler atypischer Zellen.

Vorstellung im Tumorboard => Beschluss: Resektion des Lungenrundherdes durch die Thoraxchirurgie

Portimplantation für mögliche Systemtherapie

06/2025: Der Pathologie-Befund der Keilresektion der Lunge ergab:

keinen Anhalt für Malignität

kein spezifischer Erregernachweis in der Darstellung von PAS, Grocott oder Ziehl-Neelsen

Tumorös-umschriebenen Nekroseherden und umliegender chronisch-lymphozytärer, makrophagenreicher, eher gering akuter und fokal angedeutet granulomatöser Entzündung. Die Nekrosen sind teils landkartenförmig sodass auch ohne die typische basophile Erscheinung der Nekrose klinisch auch die Möglichkeit einer Vaskulitis (insbesondere MPA und GPA) evaluiert werden sollte. Differenzialdiagnostisch kommt ätiologisch weiterhin eine rheumatische Erkrankung in Betracht.

Zwischenzeitig erlitt die Patientin eine osteoporosebedingte Schenkelhalsfraktur sowie eine subkapitale Humerusfraktur

Nach interdisziplinäre Absprache mit den Radiologen und Pathologen kam man zu dem Entschluss: Resektate und bildmorphologischen Äquivalente präsentieren sich wie Rheumaknoten, sodass wir den Verdacht auf eine MTX-induzierte akzelerierte Nodulose ohne klinisch apparente Haut-Rheumaknoten [1] stellen.

Therapie: Absetzen MTX 04/25 bei Verdacht auf Tumorleiden.

Weiterer Verlauf: 08/2025: Größenregredienz der Läsionen in den Nieren, der Leber und Lymphknoten im CT.

Im Verlauf Einleitung einer Therapie mit Tocilizumab bei florider Arthritis

11/2025: Im PET-CT kann ein Tumorgeschehen ausgeschlossen werden, es stellt sich lediglich eine Synovialitis der Schultergelenke dar. Keine abgrenzbaren Rundherde, regredienter Befund im Verlauf.

Abbildung 1 [Abb. 1]

Literatur

[1] Suzuki A, Morita S, Ohshima M, Minemura N, Suzuki T, Yoshida M, Machinami R, Sakai S, Torikata C. Simultaneous occurrence of accelerated nodulosis in lungs, liver, and kidneys, and acute exacerbation of interstitial pneumonia in a patient with rheumatoid arthritis: an autopsy case report. BMC Pulm Med. 2022 Jan 5;22(1):10. DOI: 10.1186/s12890-021-01806-x