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Hintergrund: Über das Leistungs- und Gesundheitsmanagement (LGM) privater Krankenversicherungen (PKV) liegt bislang kein systematisch erhobenes Wissen vor. Art, Umfang und Inanspruchnahme der über die Regelversorgung hinausgehenden Gesundheitsservices sowie deren Steuerungswirkungen sind weitgehend unbekannt.

Zielsetzung/Fragestellung: Welche Gesundheitsservices bieten PKV-Unternehmen an? Wie hoch sind Inanspruchnahme und Steuerungseffekte? Welche Instrumente der Nutzenmessung werden eingesetzt und wo besteht Handlungsbedarf?

Material & Methoden: Die ESPRI-Studie (Explorative Studie zu PRIvaten Krankenversicherungen) folgte einem sequentiellen Mixed-Methods-Design. In Phase 1 (02–05/2024) erfolgten Fokusgruppeninterviews mit 39 Experten aus 17 PKV-Unternehmen. Die Auswertung erfolgte mittels typenbildender qualitativer Inhaltsanalyse nach Kuckartz. In Phase 2 (01–03/2025) diente ein standardisierter Online-Fragebogen (24 Items, 10er-Ratingskalen) zur Befragung aller 17 teilnehmenden Unternehmen, die eine konsentierte Stimme abgeben konnten. Die Stichprobe der Unternehmen repräsentiert ca. 90% aller Privatversicherten.

Ergebnisse: Über 100 Dienstleistungen mit mehr als 700 Funktionen konnten identifiziert und entlang einer generischen „patient journey" kategorisiert werden: Versorgungs-/Behandlungssystem (51%), Gesundheitsförderung/Prävention (22%), Zugang (14%), Rehabilitation/Nachsorge (6%), Pflege (3%). Als primäres Ziel nannten n=9 Unternehmen die Steigerung des Kundennutzens, n=8 die Senkung der Leistungsausgaben. Die Nutzenmessung stützt sich überwiegend auf retrospektive Inanspruchnahmedaten; gesundheitsbezogene oder ökonomische Outcomes werden selten systematisch erfasst. Datenschutzrechtliche Restriktionen stellen die größte Barriere für ein gezieltes Vorgehen dar.

Diskussion: Die ESPRI-Studie schließt eine wesentliche Wissenslücke. Handlungsbedarf besteht in der weiteren Stärkung von Gesundheitsförderung und Prävention, der Vernetzung von Services innerhalb der jeweiligen IT-Ökosysteme, dem weiteren Ausbau der Datengrundlagen sowie der systematischen Nutzenmessung über die reine Inanspruchnahme hinaus.

Take Home Message für die Praxis:

• Die Studie identifizierte über 100 Dienstleistungen mit mehr als 700 Funktionen bei 17 PKV-Unternehmen (ca. 90% aller Privatversicherten).
• Gesundheitsbezogene oder ökonomische Outcomes können stärker betont sein.
• Die ESPRI-Studie zeigt ein breites Angebot über alle Versorgungsthemen.

Interessenkonflikte: Die Autoren sind beim Verband der Privaten Krankenversicherung beschäftigt.