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Hintergrund: Die okuläre Syphilis stellt eine seltene, jedoch klinisch bedeutsame Manifestation der systemischen Lues-Infektion dar. Sie kann alle Augenabschnitte betreffen und fulminant verlaufen. Bei unerkannter oder verspätet behandelter Infektion drohen schwere Komplikationen bis hin zur Hornhautperforation und Erblindung. Neben der okulären Beteiligung können neurologische Symptome im Sinne einer beginnenden Neurolues das klinische Bild ergänzen und die Therapieführung bzw. die postoperative Versorgung erheblich erschweren.

Fallbeschreibung: Ein 78-jähriger Patient stellte sich in unserer Klinik zunächst notfallmäßig mit einer seit einer Woche bestehenden Sehverschlechterung und eitrigen Sekretion des rechten Auges vor. Klinisch zeigte sich eine Hornhautperforation rechts sowie ein parazentrales Hornhautulkus links. Am 08.04.2025 erfolgte zur Stabilisierung der Hornhaut ein corneales Crosslinking, am Folgetag eine perforierende Keratoplastik à chaud am rechten Auge. Die mikrobiologischen Kulturen blieben negativ, die serologische Diagnostik ergab jedoch einen positiven Lues-Befund. Daraufhin wurde eine systemische Benzylpenicillin-G-Therapie (3×2,4 Mio. I.E. i.m.) eingeleitet. Die eingeleitete Therapie wurde jedoch nicht fortgesetzt. Zwei Wochen später kam es zu einer Hornhautperforation am linken Auge, die am 23.04.2025 mittels Tutopatch-Transplantat und peripherer Bindehautdeckung versorgt wurde. Im weiteren Verlauf traten beidseits eine Rubeosis iridis, Hornhauttrübungen und ein stark eingeschränkter Visus (rechts: Lichtschein, links: ca. 0,05) auf. Im Juli 2025 zeigte sich am rechten, transplantierten Auge ein erneutes perforierendes Ulkus. Aufgrund der progredienten Erkrankung, des hohen Leidensdrucks, der unzureichenden häuslichen Nachsorge und einer neu aufgetretenen demenziellen Symptomatik mit aggressivem unkooperativem Verhalten (verdächtig auf eine Neurolues) wurde am 02.06.2025 eine Enukleation des rechten Auges durchgeführt. Das linke Auge verblieb mit parazentraler Hornhautnarbe, eingeschränktem Visus und stabilem postoperativem Befund unter fortgeführter lokaler antibiotisch-steroidaler Therapie.

Ergebnis: Eine komplikationslose Abheilung nach Enukleation des rechten Auges war zu beobachten. Am linken Auge blieb ein erheblicher Visusverlust (0,05) bei persistierender Hornhauttrübung bestehen. Eine serologische Verlaufskontrolle der Lues sowie eine neurologische Abklärung wurden empfohlen. Die rasch entwickelten kognitiven und neurologischen Beeinträchtigungen des Patienten deuteten auf eine mögliche zentralnervöse Beteiligung der Lues-Infektion hin.

Schlussfolgerung: Der Fall verdeutlicht, dass die okuläre Syphilis auch bei älteren Patienten mit zunächst unspezifischen Befunden zu einer bilateralen, destruierenden Keratitis führen kann. Die Kombination aus entzündlich-vaskulären Prozessen, rezidivierenden Ulzera und neuropsychiatrischen Veränderungen erfordert eine interdisziplinäre Abklärung. Eine frühe serologische Diagnostik und vor allem eine konsequente systemische Therapie mit engmaschigen augenärztlichen und neurologischen Kontrollen sind entscheidend, um eine Erblindung zu verhindern. Die begleitende Entwicklung der neurologischen Veränderungen unterstreicht die mögliche neuro-ophthalmologische Dimension der Syphilis und die Notwendigkeit einer umfassenden diagnostischen und therapeutischen Betreuung.