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Vorgeschichte: Eine 41-jährige Patientin stellte sich mit einer seit mehreren Jahren progredienten, hochentzündlichen und funktionell stark einschränkenden Polyarthritis vor. Betroffen waren zahlreiche periphere Gelenke einschließlich der kleinen Hand- und Fußgelenke sowie Enthesen. Eine Psoriasis bestand nicht, jedoch lag eine entsprechende Familienanamnese vor. Initial wurde die Diagnose einer seronegativen chronisch-entzündlichen Arthritis gestellt.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Im Vordergrund standen persistierende Gelenkschmerzen, ausgeprägte Morgensteifigkeit sowie eine zunehmende Immobilisierung. Laborchemisch zeigten sich wiederholt negative Autoantikörper (Rheumafaktor, Anti-CCP) und fehlender HLA-B27-Nachweis bei nur diskret erhöhten Entzündungsparametern. Auffällig war insbesondere die ausgeprägte Therapieresistenz gegenüber etablierten immunmodulatorischen Therapien. Eine Krankheitskontrolle konnte trotz mehrfacher Therapieumstellung auf u.a. IL-17-, TNF-α-, IL-23-, IL-12-, JAK Inhibition bzw. IL-6 Blockade nicht erreicht werden.

Diagnostik: Im Rahmen der erweiterten Diagnostik fiel eine monoklonale IgG-kappa-Gammopathie auf. Die initiale Knochenmarkuntersuchung ergab eine minimale Plasmazellvermehrung ohne Endorganschäden, im Verlauf zeigte sich ein Übergang in ein smoldering Myelom. Zusätzlich traten therapieresistente kutane Veränderungen plantar auf. Erst durch wiederholte Gewebeentnahmen gelang der Nachweis einer kristallinen Histiozytose als seltene Manifestation einer Plasmazellerkrankung. Die Befunde legten eine paraneoplastische Genese der Polyarthritis nahe.

Therapie: Nach Diagnosestellung der hämatologischen Grunderkrankung wurde eine spezifische myelomgerichtete Therapie mittels Daratumumab, Bortezomib, Lenalidomid und Dexamethason (Dara-VRd) bzw. anschließender Erhaltungstherapie mittels Daratumumab, Lenalidmodid und Dexamethason (DRd) eingeleitet. Eine empfohlene Hochdosis-Therapie mit autologem Stammzellsupport bei Hochrisikozytogenetik wurde von der Patientin abgelehnt.

Weiterer Verlauf: Unter der kausalen Therapie kam es zu einer raschen und anhaltenden Besserung der Gelenksymptomatik sowie zur deutlichen Regression der kutanen Veränderungen. Eine schrittweise Reduktion und schließlich das Absetzen der Glukokortikoide waren ohne erneute Krankheitsaktivität möglich. Der klinische Verlauf bestätigt retrospektiv die paraneoplastische Genese der zuvor therapierefraktären Polyarthritis. Der Fall verdeutlicht, dass bei seronegativer, atypisch verlaufender und gegenüber multiplen DMARD-Therapien resistenter Polyarthritis frühzeitig differenzialdiagnostisch an eine zugrunde liegende Neoplasie gedacht werden sollte. Insbesondere bei Hinweisen auf eine monoklonale Gammopathie ist eine weiterführende hämatologische Abklärung essenziell. Zudem unterstreicht der Verlauf den hohen Stellenwert wiederholter histologischer Untersuchungen bei initial nicht richtungsweisenden Befunden. Durch die wiederholt erfolgte Hautbiopsie konnte schließlich die Diagnose gestellt und eine zielgerichtete Therapie eingeleitet werden.

Offenlegungserklärung: Keine Interessenkonflikte