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Vorgeschichte: Bei einer 23-jährigen Patientin wurde nach Auftreten von abdominellen Schmerzen, blutigen Diarrhoen und erhöhtem CRP (93 mg/L) die Diagnose eines Morbus Crohn (MC) gestellt. Eine initiale Therapie mit Glukokortikoiden sowie Vedolizumab über zehn Monate blieb ohne ausreichenden Erfolg. Die elf Monate nach Diagnosestellung eingeleitete Therapie mit Infliximab (120 mg zweiwöchentlich) führte innerhalb von acht Wochen zu einer intestinalen Krankheitskontrolle.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Drei Monate später entwickelte die Patientin unter fortgeführter Infliximab-Therapie persistierendes Fieber, eine Sprunggelenksarthritis, ein Erythema nodosum, bilaterale oberflächliche Thrombophlebitiden der Unterschenkel, eine akute Nierenfunktionsstörung sowie deutlich erhöhte Entzündungsparameter (CRP bis 160 mg/L).

Diagnostik: In der FDG-PET-CT zeigte sich eine zirkuläre entzündliche Mehranreicherung entlang der Aortenwand von der Aorta ascendens bis zur Aorta abdominalis, unter Einbeziehung der A. brachialis rechts, der rechten Nierenarterie und der A. mesenterica superior vereinbar mit einer aktiven Takayasu-Arteriitis (TAK).

Therapie: Eine Therapie mit hochdosierten Glukokortikoiden, gefolgt von Azathioprin und Adalimumab, führte weder zu einer anhaltenden Remission noch zu einer erfolgreichen Steroidreduktion. Aufgrund des refraktären Verlaufs (CRP persistierend > 50 mg/L) trotz Kombinationstherapie wurde schrittweise eine vierfache Immunsuppression aus Adalimumab 80 mg zweiwöchentlich, Upadacitinib 15 mg/Tag, Methotrexat 15 mg wöchentlich sowie Prednisolon 20 mg/Tag eingeleitet. Hierunter konnte eine rasche und anhaltende Krankheitskontrolle erreicht werden mit CRP-Abfall auf 25 mg/L und partieller vaskulärer Remission in der MR-Angiographie.

Es kam zu einem Rückgang der Lymphozytenzahlen (1.600 auf 800/µl) ohne relevante Hypogammaglobulinämie (IgG-Nadir 7,3g/L). Unter Cotrimoxazol-Prophylaxe traten keine schweren oder opportunistischen Infektionen auf.

Weiterer Verlauf: Diskussion: Die TAK tritt selten mit einem MC auf, kann jedoch einen hochrefraktären Krankheitsverlauf entwickeln, der auf gemeinsame inflammatorische Signalwege zurückzuführen ist [1], [2]. MC und TAK teilen granulomatöse Entzündungsmechanismen sowie überlappende, durch Th1- und Th17-Zellen vermittelte Zytokinachsen, woraus sich eine pathophysiologische Grundlage für signalwegorientierte Therapiestrategien ergibt [2]. Die Manifestation der TAK unter TNF-Inhibition ist hinweisend auf eine paradoxe Autoimmunität [3].

Nach unserem Kenntnisstand handelt es sich um das erste beschriebenene MC-TAK-Overlap, das mit einer Kombination aus TNF-Inhibition, JAK-Inhibition, Methotrexat und Glukokortikoiden behandelt wurde – ein neuartiger multitarget-Therapieansatz bei hochrefraktärem Overlap-Phänotyp. Diese Kombinationstherapie ist nicht standardisiert und basiert auf begrenzter Evidenz [4]. Eine kontinuierliche Überwachung ist notwendig, da Langzeit-Sicherheitsdaten fehlen.

Offenlegungserklärung: Disclosure of interest: AK: UCB, Janssen, Novartis, AbbVie, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, GSK.NV: UCB, Janssen, Novartis, AbbVie, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Chugai, CSL Vifor, GSK, Pfizer, Sanofi.

Abbildung 1 [Abb. 1]

Literatur

[1] Guarino AD, Testa A, Mormile I, Imperatore N, Granata F, Rispo A, De Paulis A, Castiglione F. Crohn's disease and Takayasu's arteritis: are they associated? Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021 Feb;25(3):1472-1484. DOI: 10.26355/eurrev_202102_24855
[2] Schett G, McInnes IB, Neurath MF. Reframing Immune-Mediated Inflammatory Diseases through Signature Cytokine Hubs. N Engl J Med. 2021 Aug 12;385(7):628-639. DOI: 10.1056/NEJMra1909094
[3] De Stefano L, Pallavicini FB, Mauric E, Piccin V, Vismara EM, Montecucco C, Bugatti S. Tumor necrosis factor-α inhibitor-related autoimmune disorders. Autoimmun Rev. 2023 Jul;22(7):103332. DOI: 10.1016/j.autrev.2023.103332
[4] Anderson SR, Osman A, Zamani M, Alayo Q, Yarur AJ, Thomas D, Bergstein S, Spencer E, Sands BE, Rahier JF, Colombel JF, Deepak P. Systematic Review With Meta-Analysis: Safety and Effectiveness of Combining Biologics and Small Molecules in Inflammatory Bowel Diseases. Inflamm Bowel Dis. 2026 Jan 1;32(1):39-52. DOI: 10.1093/ibd/izaf188