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Vorgeschichte: Ein 68-jähriger Mann mit extern diagnostizierter und bereits seit vielen Jahren bestehender Psoriasis-Arthritis stellte sich in unserer Ambulanz zur Umstellung der Therapie bei Leberwerterhöhung unter langjähriger Einnahme von Methotrexat (MTX) vor.

Leitsymptome bei Krankheitsmanifestation: Bei dem Patienten seien nach über 20 Jahren MTX-Einnahme (zuletzt 20 mg/Woche p.o.) vor 2 Jahren erhöhte Leber- und Ferritinwerte aufgefallen. Außerdem sei die Leber sonographisch und MR-tomographisch auffällig gewesen. Daraufhin sei eine Leberpunktion veranlasst worden, welche eine milde Hepatitis, eine diffuse noduläre Hyperplasie und eine Siderose zeigte. Eine Zirrhose ließ sich histologisch nicht nachweisen, obwohl in einer vorausgehenden Ösophagogastroduodenoskopie Ösophagusvarizen 3. Grades festgestellt wurden. In Zusammenschau aller Befunde wurde bei dem Patienten die Diagnose einer Porto-Sinusoidalen Vaskulären Erkrankung (PSVD) gestellt, welche extern vorrangig auf die langjährige MTX-Einnahme zurückgeführt wurde. Daraufhin wurde die Therapie mit MTX pausiert und der Patient an eine Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie zur Evaluation einer TIPS (Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt)-Anlage zur Behandlung des portalen Hypertonus überwiesen. Einige Monate später stellte sich der Patient schließlich mit neu aufgetretenen Gelenkschwellungen, Arthralgien und Psoriasis-Läsionen in unserer Ambulanz zur Mitbeurteilung vor.

Nebenbefundlich hatte er in Vergangenheit aufgrund von Verletzungen und einem Unfall bei der Jagd multiple Weichteilinfektionen der unteren Extremität erlitten.

Diagnostik: Bildgebung: In der initialen Abdomensonographie wurde der Verdacht auf eine Leberzirrhose gestellt. Es zeigte sich eine rekanalisierte Umbilikalvene. Eine nachfolgende Elastographie sprach für eine Leberfibrose. In der Magnetresonanztomographie zeigte die Leber eine diffuse noduläre Ödemkomponente, eine Diffusionsstörung und eine geringe spätvenöse Kontrastmittelaufnahme.

In der transthorakalen Echokardiographie zeigte sich eine mittelgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz mit einem erhöhten systolischen rechtsventrikulären Druck von 35 mmHg ohne Einschränkung der Ejektionsfraktion. Zusätzlich wies der Patient im Elektrokardiogramm eine Sinusbradykardie und AV-Block I° auf.

Endoskopische Diagnostik: In der Ösophagogastroduodenoskopie ergab sich der Nachweis von Ösophagusvarizen 3. Grades und einer portal-hypertensive Gastropathie.

Eine invasive PPG-Messung ergab 11 mmHg, entsprechend einem klinisch signifikanten portalen Hypertonus.

Unter einer antihypertensiven Therapie zeigten sie Ösophagusvarizen sich im Verlauf deutlich rückläufig (1. Grad).

Labor: Laborchemisch zeigte sich eine Hepatitiskonstellation mit negativer Infektionsserologie. Auffällig waren signifikant erhöhte Werte für Ferritin und Transferrinsättigung im Sinne einer Hämochromatose. Infolgedessen wurde eine genetische Diagnostik ergänzt, die eine heterozygote HFE-Genvariante H63 ergab.

In der rheumatologischen Antikörperdiagnostik zeigten sich deutlich erhöhte Antikörper gegen zyklisch citrullinierte Peptide (CCP).

Histologie: In der Leberbiopsie zeigte sich eine milde Hepatitis, eine diffus nodulär regenerative Hyperplasie sowie eine Hämosiderose. Insgesamt vereinbar mit porto-sinusoidalen vaskulären Erkrankung und einem Zustand nach medikamentös-toxischer Genese bei chronischem Leberschaden. Es zeigte sich keine Zirrhose oder relevante Zunahme einer Fibrosierung.

Therapie: Insgesamt erschien uns die klinische Präsentation und auch die Histologie ohne Nachweis einer Zirrhose in diesem Fall wenig passend zu einer vorrangig durch Methotrexat-induzierten Leberschädigung. Nach intensiver Recherche und den Ergebnissen der Diagnostik kamen wir zu der Vermutung, dass bei dem Patienten am ehesten ein Overlap-Syndrom mit Psoriasis und rheumatoider Arthritis vorliegen könnte. Während es keine Beschreibungen der PVSD im Rahmen einer Psoriasis Arthritis oder MTX-Therapie gibt, ist dies für die rheumatoide Arthritis nicht untypisch. Weiterhin ist zu vermuten, dass auch weitere Faktoren, wie die bei dem Patienten bestehende Eisenüberladung der Leber und rezidivierende Weichteilinfektionen zur Schädigung der Leber beigetragen haben. Eine nachrangige Rolle von MTX ist zusätzlich möglich. Therapeutisch wurde das vermutete Overlap-Syndrom bei zusätzlich bekannter Sinusbradykardie und AV-Block 1. Grades mit Abatacept anbehandelt.

Weiterer Verlauf: Eine weiterführende Kardio-MRT erwies keine Hinweise für eine Myokarditis. Zur weiteren Abklärung einer möglichen Manifestation einer Hämochromatose bei Nachweis einer Heterozygotie des HFE-Gens und der hepatischen Hämosiderose wurde eine hämatologische Mitbeurteilung in einem Spezialzentrum initiiert, da über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren erhöhte Ferritinwerte rückblickend nachweisbar waren.

Dieser Fall zeigt die multifaktorielle Genese einer Hepatopathie, bei der die Therapie mit Methotrexat vermutlich eine untergeordnete Rolle gespielt hat. Bei wiederholt erhöhten Ferritinwerten sollte eine weiterführende Diagnostik auch hinsichtlich einer Hämochromatose in Betracht gezogen werden.